Вторичная надпочечниковая недостаточность

Причина вторичной надпочечниковой недостаточности — дефицит АКТГ, который может быть изолированным (например, при длительной глюкокортикоидной терапии) или сопровождаться дефицитом других гормонов гипофиза («Гипогапуитаризм»).

Клиническая картина при вторичной надпочечниковой недостаточности почти такая же, как при первичной; единственное отличие состоит в том, что у большинства больных не развивается гиперпигментация, поскольку уровень АКТГ и других производных проопиомеланокортина (в частности, МСГ) в крови снижен. Уровень АКТГ в плазме — это основной критерий, позволяющий различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность: в первом случае уровень АКТГ повышен, а во втором — снижен или АКТГ не определяется.

При гипопитуитаризме наблюдаются признаки дефицита многих гормонов. Вторичная надпочечниковая недостаточность не сопровождается гипоальдостеронизмом.

При гипопитуитаризме иногда отмечается гипонатриемия, которая возникает либо в результате увеличения ОЦК, либо из-за недостаточного усиления секреции альдостерона при ограничении потребления поваренной соли. Вместе с тем, сильное обезвоживание, гипонатриемия и гиперкалиемия указывают на тяжелый дефицит минералокортикоидов и говорят в пользу первичной надпочечниковой недостаточности.

Длительный прием глюкокортикоидов приводит не только к экзогенному синдрому Кушинга, но и к надпочечниковой недостаточности в результате продолжительного угнетения гипотадамо-гипофизарной системы и атрофии надпочечников, не стимулируемых АКТГ. Помимо снижения секреции АКТГ гипофизом, у больных отмечается резистентность надпочечников к действию этого гормона. Характерны снижение уровня кортизола и АКТГ и экскреции стероидов с мочой, а также отсутствие реакции на пробы с АКТГ и метирапоном.

У большинства больных функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы восстанавливается после отмены глюкокортикоидов, но на это может потребоваться разное время — от нескольких дней до нескольких месяцев. Самый быстрый способ проверить, восстановилась ли функция этой системы, — короткая проба с АКТГ.

При ее проведении уровень кортизола в плазме изменяется так же, как и после гипогликемической пробы с инсулином, и по этим изменениям можно судить о состоянии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (см. выше, «Оценка функции гипофизарно-надпочечниковой системы»). Кроме того, можно определить резерв АКТГ с помощью проб с метирапоном и инсулином.

Вторичную надпочечниковую недостаточность лечат глюкокортикоидами точно так же, как и первичную. В назначении минералокортикоидов нет необходимости, поскольку секреция альдостерона не нарушена.

Острая надпочечниковая недостаточность

Причины острой надпочечниковой недостаточности разнообразны. Так, сопутствующие заболевания, особенно сепсис, или хирургическое вмешательство у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут привести к гипоадреналовому кризу. Другой его причиной может быть двустороннее кровоизлияние в надпочечники.

У детей оно может быть спровоцировано псевдомонадным или менингококковым сепсисом (синдром Уотерхауса—Фридериксена), а у взрослых — лечением антикоагулянтами или нарушением свертывания крови.

Изредка двустороннее кровоизлияние в надпочечники возникает при родовой травме. Инфаркт надпочечников может быть следствием тромбоза надпочечниковой вены, например при антифосфолипидном синдроме (особенно во время беременности), или осложнением флебографии надпочечников (например, кровоизлияние в аденому).

Третья и наиболее частая причина острой надпочечниковой недостаточности — это резкая отмена глюкокортикоидов после их длительного приема. Острая надпочечниковая недостаточность может возникать также у больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников или пониженным резервом глюкокортикоидов при назначении препаратов, подавляющих синтез стероидов (митотан, кетоконазол) или ускоряющих их метаболизм (фенитоин, рифампицин).

Гипоадреналовый криз

Продолжительность жизни больных с надпочечниковой недостаточностью во многом зависит от

успеха профилактики и лечения гипоадреналовых кризов. При инфекциях, травмах, хирургических вмешательствах, желудочно-кишечных нарушениях и других сопутствующих заболеваниях следует немедленно увеличить дозу глюкокортикоидов. У нелеченных больных проявления надпочечниковой недостаточности прогрессируют.

Наблюдаются стойкие тошнота, рвота и боль в животе. Лихорадка может быть высокой или, наоборот, отсутствовать. Нарастает угнетение сознания, а обезвоживание вызывает падение АД, которое быстро приводит к обмороку. У больных, получающих заместительную терапию, обычно не бывает дефицита минералокортикоидов, поэтому обезвоживание и артериальная гипотония нередко возникают лишь в терминальной стадии. При гипоадреналовом кризе всегда следует выяснить его причину.

Диагностическая тактика при подозрении на надпочечниковую недостаточность

При вторичной надпочечниковой недостаточности уровень АКТГ в плазме низкий. При надпочечниковой недостаточности, обусловленной опухолями гипофиза, и при идиопатическом гипопитуитаризме отмечается дефицит других гормонов гипофиза. С другой стороны, возможен и изолированный дефицит АКТГ, например при длительном приеме глюкокортикоидов.

Однократное измерение уровня гормонов малоинформагивно. поэтому для подтверждения диагноза нередко проводят пробу с инфузией тетракозактида в течение 24 ч. Отличить больных вторичной надпочечниковой недостаточностью от здоровых людей можно с помощью проб с инсулином или метирапоном.

Лечение

Основная цель лечения — восполнить дефицит глюкокортикоидов, натрия и воды. Начинают инфузию 5% глюкозы в физиологическом растворе и струйно вводят 100 мг гидрокортизона, а затем переходят на длительную инфузию гидрокортизона со скоростью 10 мг/ч. При другом варианте лечения вводят по 100 мг гидрокортизона в/в струйно каждые 6 ч.

Однако поддерживать концентрацию кортизола в плазме на уровне, необходимом при стрессе (более 830 нмоль/л, или 30 мкг%), удается лишь с помощью длительной инфузии  гидрокортизона. Заместительная терапия глюкокортикоидами и восполнение дефицита натрия и воды способствуют устранению артериальной гипотонии. Если гипоадреналовому кризу предшествовали тошнота, рвота и обезвоживание, в первые часы необходимо ввести несколько литров физиологического раствора.

При тяжелом состоянии помимо восполнения объема могут потребоваться сосудосуживающие средства (например, дофамин). Поскольку в большой дозе (100—200 мг) гидрокортизон обладает минералокортикоидной активностью, дополнительного назначения минералокортикоидов не требуется. При улучшении состояния дозу гидрокортизона в течение нескольких дней понижают до поддерживающей и при необходимости снова назначают минералокортикоиды.