Home / Эндокринология / Синдром Марфана: изменения, диагностика, лечение

Синдром Марфана: изменения, диагностика, лечение

Для тяжелого синдрома Марфана характерна триада признаков:

1) длинные тонкие конечности, часто в сочетании с другими аномалиями опорно-двигательного аппарата;

2) ухудшение зрения в результате подвывиха хрусталиков и

3) аневризмы аорты (чаще всего у ее корня).

Синдром Марфана

Легкие формы синдрома Марфана, особенно если поражен только опорно-двигательный аппарат, выявить труднее.

Дифференциальная диагностика

Синдром Марфана следует дифференцировать со следующими болезнями:

1) гомоцистинурией, при которой могут быть подвывих хрусталиков и изменения опорно-двигательного аппарата, похожие на синдром Марфана;

2) врожденной контрактурной арахнодактилией, которая вызвана мутациями гена FBN2, кодирующего фибриллин-2, и проявляется сходными изменениями опорно-двигательного аппарата, но без других признаков синдрома Марфана;

3) эктопией хрусталика (самостоятельное наследственное заболевание, при котором подвывих хрусталика не сопровождается другими признаками синдрома Марфана)

4) семейными аневризмами аорты с аутосомно-доминантным типом наследования, а также с синдромом Элерса—Данло типа IV и другими наследственными болезнями соединительной ткани.

Распространенность и путь наследования

Распространенность синдрома Марфана у большинства рас и национальностей составляет примерно 1:10 000. Синдром Марфана наследуется аутосомно-доминантно; примерно у четверти больных, родители которых здоровы, болезнь, по-видимому, связана с новыми мутациями.

Изменения опорно-двигательного аппарата

Больные обычно выше ростом, чем остальные члены семьи, и имеют непропорционально длинные конечности. Отношение длины верхней половины тела (расстояние от темени до верхнего края лобкового симфиза) и нижней половины тела (расстояние от верхнего края лобкового симфиза до пола) обычно на два стандартных отклонения ниже среднего, рассчитанного для людей данной расы, пола и возраста. Кисти худые, с длинными паукообразными пальцами (арахнодактилия).

Грудная клетка часто бывает воронкообразной, килевидной или асимметричной. Сколиоз обычно сопровождается кифозом. Часто встречаются готическое небо, полая , стопа или плоскостопие.

Изредка наблюдается разболтанность суставов, как при легких формах синдрома Элерса— Данло, но чаще подвижность суставов нормальная.

Изменения сердечно-сосудистой системы

Тяжелые осложнения и смертность при синдроме Марфана чаще всего связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Уже в детстве у больных обнаруживают пролапс митрального клапана; у четверти больных избыточная подвижность створок, растяжение сухожильных хорд и расширение клапанного кольца приводят к нарастающей митральной недостаточности. При ЭхоКГ уже у плода можно увидеть расширение корня аорты и синусов Вальсальвы.

Точная распространенность этой аномалии неизвестна; она может привести к аортальной недостаточности, расслаиванию и разрыву аорты. Не исключено, что расширение аорты прогрессирует при эмоциональных потрясениях, физической нагрузке и беременности.

Изменения глаз

Иногда подвывих хрусталика виден невооруженным глазом, но обычно для этого требуется осмотр со щелевой лампой. Подвывих редко прогрессирует, но может способствовать развитию катаракты.

Глазное яблоко удлиненной формы. У большинства больных наблюдается миопия, а у некоторых — отслойка сетчатки. Изредка встречаются дегенерация и разрывы сетчатки.

Изменения других органов

На плечах и ягодицах могут возникать стрии, других изменений кожи не наблюдается. У некоторых больных развивается спонтанный пневмоторакс. Часто встречаются паховые и послеоперационные грыжи.

При КТ нередко обнаруживают значительное расширение субдурального пространства без каких-либо клинических проявлений. Обычно больные бывают худыми, с тонкой подкожной клетчаткой, но иногда у взрослых развивается ожирение туловища.

Молекулярные нарушения

Большинство больных с классическим синдромом Марфана гетерозиготны по мутации гена FBN1, расположенного на 15-й хромосоме и кодирующего фибриллин (гликопротеид с молекулярной массой 350 000, основной компонент микрофибрилл эластических волокон).

Много микрофибрилл содержат стенки крупных кровеносных сосудов и циннова связка. Около трети мутаций приводят к синтезу укороченных белков. Остальные вызывают замену единичных аминокислот в участках молекулы фибриллина, сходных по структуре с эпидермальным фактором роста и, видимо, связывающих кальций.

Функция фибриллина точно неизвестна, но нормальная структура и поверхностные свойства его молекул необходимы для успешной самосборки микрофибрилл. Поэтому мутации, изменяющие аминокислотную последовательность, нарушают самосборку, как и описанные выше дефекты коллагена.

Анализ ДНК показал, что мутации гена FBN1 вызывают также эктопию хрусталика (без других признаков синдрома Марфана).

В нескольких семьях с врожденной контрактурной арахнодактилией была обнаружена мутация гена FBN2, расположенного на 5-й хромосоме. Третий ген, FBN3, расположен на 17-й хромосоме, но какие-либо болезни, связанные с мутациями этого гена, пока неизвестны. Кроме того, у двух больных с атипичными формами синдрома Марфана был обнаружен дефект про-а2(1)-цепи коллагена.

Диагностика

Поставить диагноз нетрудно, если у больного и его родственников имеются подвывих хрусталиков, расширение аорты, длинные тонкие конечности, кифосколиоз и деформации грудной клетки.

Иногда диагноз ставят только на основании подвывиха хрусталиков и аневризмы восходящего отдела аорты в отсутствие характерной внешности и семейного анамнеза.

При подозрении на синдром Марфана обязательно производят осмотр со щелевой лампой и ЭхоКГ. Для исключения гомоцистинурии проводят цианид-нитропруссвдный тест.

Изредка подвывих хрусталика наблюдается при синдроме Элерса—Данло типов I, II и III, но у таких больных отсутствуют характерные изменения внешности и, кроме того, повышена эластичность кожи, чего не бывает при синдроме Марфана.

В отсутствие четких признаков синдрома Марфана его трудно отличить от семейных аневризм аорты, которые довольно распространены (1:100); излюбленная локализация таких аневризм — начало брюшной аорты, но они могут располагаться и в другом месте.

В некоторых семьях с аневризмами аорты обнаружены мутации гена, кодирующего коллаген III типа.

В ближайшем будущем станут доступны методы генодиагностики, основанные на выявлении дефектов фибриллина в культуре фибробластов из кожи или анализе ДНК.

Лечение

Лечение синдрома Марфана не разработано, но некоторые исследователи полагают, что пропранолол и другие β-адреноблокаторы способны предотвратить или замедлить расширение аорты. Некоторым больным было успешно проведено протезирование аорты, аортального и митрального клапанов.

Необходимо регулярно исследовать сердечнососудистую систему больных с помощью ЭхоКГ или других методов. Возможно, следует предупреждать больных об опасности, связанной с тяжелой физической нагрузкой, эмоциональными потрясениями и беременностью.

Сколиоз часто прогрессирует; если угол искривления больше 20°, назначают ношение корсета и ЛФК, а если он больше 45°, проводят оперативное лечение. Девочек со сколиозом пробовали лечить эстрогенами, но результаты были неубедительными.

При подвывихе хрусталиков их обычно не удаляют, но таких больных нужно наблюдать, чтобы не пропустить отслойку сетчатки.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *