НАРУШЕНИЯ ПУРИНОВОГО ОБМЕНА

Подагра — заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме.

Подагра проявляется одним или несколькими из следующих симптомов:

1) гиперурикемией;

2) приступами острого артрита (обычно моноартрита);

3) образованием подагрических тофусов в околосуставных и других тканях;

4) кристаллизацией солей мочевой кислоты (уратов) в интерстициальной ткани почек и

5) мочекаменной болезнью.

Гиперурикемия — концентрация мочевой кислоты в сыворотке (или плазме) больше 416 мкмоль/л (7 мг%) — основной симптом заболевания и предпосылка развития других проявлений подагры. Гиперурикемия свидетельствуете повышении общего количества мочевой кислоты в организме.

Причиной гиперурикемии могут быть повышенное образование мочевой кислоты (метаболическая гиперурикемия), нарушение ее выведения (почечная гиперурикемия) или сочетание этих двух механизмов. Клиническая картина подагры развивается, когда плазма и внеклеточная жидкость пересыщаются мочевой кислотой и уратные кристаллы начинают откладываться в тканях.

Пуриновый обмен и образование мочевой кислоты

Мочевая кислота — это конечный продукт распада пуринов у человека. Это слабая двухосновная кислота (рКа 5,75 и 10,3). В плазме, внеклеточной и синовиальной жидкости она содержится главным образом в виде солей (уратов). При pH 7,4 мочевая кислота на 98% представлена мононатриевой солью, которая легко удаляется из плазмы при гемофильтрации или диализе. Мочевая кислота практически не связывается с белками плазмы.

Концентрация насыщенного раствора мочевой кислоты в сыворотке при температуре 37°С составляет 416 мкмоль/л (7 мг%). Превышение этого порога создает предпосылку для кристаллизации уратов.

Однако в крови содержатся вещества, которые увеличивают растворимость, поэтому обычно кристаллизации не происходит даже при концентрации мочевой кислоты в сыворотке 4800 мкмоль/л (80 мг%).

Мочевая кислота растворяется в моче лучше, чем в воде, возможно, из-за присутствия мочевины, белков и гликозаминогликанов.

Ее растворимость зависит от pH. При pH, равном 5, растворимость мочевой кислоты в моче составляет 360—900 мкмоль/л (6—15 мг%), а при pH, равном 7, — 9480—12 000 мкмоль/л (158—200 мг%). Часть мочевой кислоты находится в моче в виде солей: мононатриевой, динатриевой, калиевой, аммониевой и кальциевой.

Синтез и распад пуринов происходят во всех тканях, но мочевая кислота образуется только там, где есть ксанти-ноксидаза, прежде всего в печени и тонкой кишке. Количество мочевой кислоты в организме определяется соотношением скоростей образования мочевой кислоты и ее выведения.

Скорость образования мочевой кислоты зависит от количества пуринов в рационе и скоростей синтеза, регенерации и распада пуринов. В норме 66—75% мочевой кислоты выводится с мочой, а оставшаяся часть — в основном с калом.

Экскрецию мочевой кислоты почками можно описать при помощи фильтрационно-реабсорбционно-секреторной модели. Приблизительно 98—100% мочевой кислоты из клубочкового фильтрата реабсорбируется в проксимальных канальцах, но половина этого количества секретируется в этих канальцах обратно, а затем около 40% снова подвергается реабсорбции. В результате в мочу попадает лишь 8—12% отфильтровавшейся мочевой кислоты.

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке зависит от пола и возраста, а у взрослых — от роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков. У большинства детей она составляет 180—240 мкмоль/л (3—4 мг%).

По мере полового созревания у мужчин концентрация нарастает, а у женщин остается низкой до наступления менопаузы. Причина такого различия окончательно не установлена.

Верхняя граница нормальной концентрации мочевой кислоты в сыворотке у женщин детородного возраста и у взрослых мужчин составляет соответственно 360 и 416 мкмоль/л (6 и 7 мг%).

В постменопаузе концентрация мочевой кислоты в сыворотке у женщин увеличивается и приближается к концентрации, характерной для мужчин.

Гипоурикемия

Гипоурикемия — концентрация мочевой кислоты в сыворотке менее 120 мкмоль/л (2 мг%) — возникает при замедлении образования мочевой кислоты, усилении ее экскреции или сочетании этих причин. Гипоурикемию выявляют менее чем у 0,2% населения в целом и менее чем у 0,8% больных в стационарах.

Гипоурикемия сама по себе безвредна и не требует лечения, но может быть проявлением какой-либо болезни, поэтому нужно обязательно выяснить ее причину.

Наиболее частая причина гипоурикемии — относительное усиление экскреции мочевой кислоты. Неизмененная суточная экскреция мочевой кислоты при гипоурикемии свидетельствует о нарушении функции почек. Некоторые лекарственные средства, например аспирин в дозе более 2 г/сут, контрастные вещества и гвайфенезин, обладают урикозурическим действием.

Иногда гипоурикемия наблюдается при парентеральном питании, возможно, из-за высокого содержания глицина в питательных смесях. Другие причины повышения экскреции мочевой кислоты — злокачественные новообразования, цирроз печени, сахарный диабет, синдром гиперсекреции АДГ, поражение почечных канальцев (например, первичный синдром Фанкони и синдром Фанкони при болезни Вильсона, цистинозе, миеломной болезни и отравлении тяжелыми металлами), а также врожденные нарушения транспорта мочевой кислоты.

Гипоурикемия с очень низкой концентрацией мочевой кислоты в моче свидетельствует об уменьшении образования мочевой кислоты. Иногда при этом наблюдается накопление пуриновых нуклеозидов и оснований.

Гипоурикемия и повышение концентрации гипоксантина и ксантина в моче наблюдаются при лечении аллопуринолом, некоторых злокачественных новообразованиях и тяжелом нарушении функции печени.

Недостаточность ксантиноксидазы может быть наследственной или приобретенной. Наследственная недостаточность ксантиноксидазы может быть изолированной или сочетаться с недостаточностью сульфитоксидазы; в обоих случаях наблюдаются гипоурикемия и ксантинурия.

Мочевая кислота в моче практически отсутствует, но могут образовываться ксантиновые мочевые камни. Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы — это врожденное заболевание, для которого характерны нарушение клеточного иммунитета, гипоурикемия и повышенное содержание гуанозина, дезоксигуанозина, инозина и дезоксиинозина в моче.