Home / Эндокринология / Избыток АДГ: гиперсекреция, причины, диагностика, лечение

Избыток АДГ: гиперсекреция, причины, диагностика, лечение

Избыточная секреция АДГ или повышение чувствительности почек к его действию наблюдаются в следующих случаях.Избыточная секреция АДГ или повышение чувствительности почек к его действию наблюдаются в следующих случаях.

1. В качестве компенсаторного механизма, предотвращающего рост осмоляльности плазмы при задержке натрия: при отеках, связанных с сердечной недостаточностью, циррозе печени с асцитом, заболеваниях почек, идиопатических отеках, гипотиреозе и приеме флудрокортизона, НПВС и других средств, вызывающих задержку натрия.

2. В качестве компенсаторного механизма, предотвращающего гиповолемию и гипотонию: при надпочечниковой недостаточности, пониженном потреблении жидкости или значительной ее потере (рвота, понос, полиурия, вызванная диуретиками, потливость) и, видимо, при ИВЛ.

3. Гиперсекреция АДГ нейрогипофизом, которую вызывают:

а) поражения ЦНС: черепно-мозговая травма, субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние, нарушения мозгового кровообращения, опухоль головного мозга, атрофия коры головного мозга, острый энцефалит, острый психоз и менингит (например, туберкулезный);

б) лекарственные средства (могут вызывать как увеличение секреции АДГ, так и повышение чувствительности к нему почек): хлорпропамид, винкристин, винбластин, циклофосфамид, карбамазепин, средства для общей анестезии и трициклические антидепрессанты.

4. Эктопическая секреция АДГ:

а) при злокачественных новообразованиях: мелкоклеточном раке легкого, раке поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря, лимфомах, лимфогранулематозе, хроническом лимфолейкозе, тимоме;

б) при заболеваниях легких: туберкулезе, абсцессе, пневмонии, эмпиеме плевры.

5. Другие причины: синдром Гийена—Барре, СКВ, острая перемежающаяся порфирия, тяжелая реноваскулярная гипертония, старческий возраст.

Синдром гиперсекреции АДГ

О данном синдроме говорят при избытке АДГ, который наблюдается при состояниях, указанных выше, в пунктах 3—5, и приводит к гипонатриемии без отеков.

Причины синдрома гиперсекреции АДГ

  • Злокачественные новообразования с эктопической секрецией АДГ
  1. Мелкоклеточный рак легкого Рак поджелудочной железы
  2. Лимфомы, хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз
  3. Рак двенадцатиперстной кишки
  4. Тимома
  • Неопухолевые заболевания легких
  1. Туберкулез
  2. Абсцесс
  3. Пневмония, в том числе вирусная
  4. Эмпиема плевры
  5. ХОЗЛ
  • Заболевания нервной системы
  1. Перелом черепа
  2. Субдуральная гематома
  3. Субарахноидальное кровоизлияние
  4. Нарушение мозгового кровообращения
  5. Атрофия коры головного мозга
  6. Острый энцефалит
  7. Туберкулезный менингит
  8. Гнойный менингит
  9. Синдром Гийена—Барре
  10. Поражение ЦНС при СКВ
  11. Поражение ЦНС при острой перемежающейся порфирии
  • Лекарственные средства
  1. Хлорпропамид
  2. Винкристин
  3. Винбластин
  4. Циклофосфамид
  5. Карбамазепин
  6. Окситоцин
  7. Средства для общей анестезии
  8. Наркотические анальгетики
  9. Трициклические антидепрессанты
  • Другие причины
  1. Гипотиреоз
  2. ИВЛ

Термин «гиперсекреция» подразумевает, что АДГ секретируется на фоне сниженной осмоляльности плазмы, когда в нем нет никакой необходимости. Нарушения, возникающие при синдроме гиперсекреции АДГ, можно воспроизвести введением вазопрессина и жидкости здоровому человеку. Избыток АДГ при нарушениях, указанных выше, в пунктах 1 и 2 (отеки, гиповолемия и гипотония), на первый взгляд тоже можно было бы отнести к синдрому гиперсекреции АДГ. Однако делать этого все-таки не следует, поскольку при них избыток

АДГ обусловлен другими механизмами и лечения они требуют особого.

Патогенез

Эктопическая секреция АДГ опухолями и легочной тканью подтверждена гистологическими исследованиями. Опухолевые клетки при синдроме гиперсекреции АДГ действительно синтезируют, накапливают и секретируют АДГ.

Более чем у 60% больных мелкоклеточным раком легкого в плазме повышена концентрация АДГ и нейрофизина И. Установлено также, что лечение и рецидивы заболевания отражаются не только на состоянии больного, но и на концентрации АДГ и нейрофизина II в плазме. У больных туберкулезом в легочной ткани также обнаружен АДГ.

Вероятно, при повреждении головного мозга (менингит, энцефалит, травма, нарушение мозгового кровообращения) секреция АДГ нейрогипофизом усиливается; возможно, в этом участвуют цитокины. Лекарственные средства могут стимулировать секрецию АДГ нейрогипофизом (например, винкристин, хлорпропамид и карбамазепин) или усиливать его антидиуретическое действие (например, хлорпропамид и НПВС).

Из-за избытка АДГ или высокой чувствительности к нему собирательных трубочек образуется концентрированная моча (осмоляльность мочи обычно превышает 300 мосм/кг), несмотря на легкую гипоосмоляльность плазмы и небольшую гипонатриемию. Гиперволемия подавляет ренин-ангиотензиновую систему и стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона, в результате чего усиливается выведение натрия (его концентрация в моче превышает 20 ммоль/л).

Концентрация натрия в моче снижается при ограничении потребления поваренной соли. Задержка воды и усиленная экскреция азотистых соединений приводят к снижению АМК и гипоурикемии. Из-за гиперволемии не происходит падения АД при вставании, но АД не возрастает и в положении лежа (если только не повышен уровень ангиотензина II); отеков по непонятным причинам не бывает. В связи с гипоосмоляльностью внеклеточной жидкости клетки набухают, что приводит к тяжелым последствиям, например к отеку головного мозга.

Клиническая картина

Выраженность неврологических симптомов в большей мере зависит не от уровня гипонатриемии, а от скорости ее развития. При небольшой гипонатриемии (концентрация натрия в сыворотке 130—135 ммоль/л) или постепенном ее развитии (за несколько недель) синдром гиперсекреции АДГ протекает бессимптомно либо проявляется так же, как и гипонатриемия любого происхождения, — потерей аппетита, тошнотой, рвотой. При выраженной или острой гипонатриемии повышается вес, а на первый план выходят угрожающие симптомы отека головного мозга — беспокойство, раздражительность, оглушенность, кома и судороги (с неспецифическими изменениями на ЭЭГ).

Периферических отеков почти никогда не бывает. Диагностика. Сонливость, отсутствие отеков, ортостатической гипотонии и признаков обезвоживания на фоне гипонатриемии и выведения достаточно концентрированной мочи (осмоляльность выше 300 мосм/кг) — повод подозревать синдром гиперсекреции АДГ. При этом заболевании АМК, уровни мочевой кислоты, креатинина и альбумина в крови чуть снижены или находятся на нижней границе нормы. При диагностике необходимо исключить перечисленные ниже состояния, сходные с синдромом гиперсекреции АДГ.

1) Гипонатриемия разведения. Причины перечислены выше, в пункте 1. Самая важная из них — надпочечниковая недостаточность, для которой характерны ортостатическая гипотония, тахикардия и повышенный или находящийся на верхней границе нормы АМК.

2) Состояния, сопровождающиеся отеками. Причины перечислены выше, в пункте 1. Особенно часто причиной гипонатриемии бывают гипотиреоз и сердечная недостаточность.

3) Артериальная гипертония в сочетании с гипонатриемией наблюдается при стенозе почечных артерий или у больных артериальной гипертонией, принимающих диуретики.

4) Первичная полидипсия. Характерно выделение сильно разведенной мочи (осмоляльность меньше 150 мосм/кг).

5) Псевдогипонатриемия наблюдается при гипергликемии, гиперлипопротеидемии или гиперпротеинемии.

6) Эссенциальная гипонатриемия обусловлена изменением чувствительности осморецепторных нейронов гипоталамуса, которые настраиваются на более низкий уровень осмоляльности; обычно она встречается у ослабленных больных. Чтобы выявить состояния 1 — 5, достаточно простых лабораторных исследований.

Если после исключения других причин гипонатриемии диагноз синдрома гиперсекреции АДГ все же вызывает сомнения, для его подтверждения достаточно провести пробу с водной нагрузкой. Особенно ценно это исследование для выявления эссенциальной гипонатриемии, при которой больные нормально справляются с водной нагрузкой.

Пробу можно проводить только при уровне натрия в крови более 125 ммоль/л; чтобы повысить уровень натрия, ограничивают питье и при необходимости вводят раствор NaCl. Утром в день проведения пробы больному дают воду в объеме 20 мл/кг (до 1500 мл) и просят выпить ее в течение 10—20 мин. После этого в течение 4—5 ч ежечасно собирают мочу, причем больному разрешают вставать только в туалет. Через 4 ч больной должен выделить как минимум 65% потребленной жидкости, а через 5ч — 80%. Максимально разведенная моча (осмоляльность ниже 100 мосм/кг) обычно выделяется на втором часу. Во избежание водной интоксикации при задержке воды очень важно ограничить питье на остаток дня.

Задержка воды обнаруживается при синдроме гиперсекреции АДГ, недостаточности надпочечников и почечной недостаточности. Нельзя забывать, что при состояниях, стимулирующих секрецию АДГ (боль, тошнота, волнение, гиповолемия, артериальная гипотония и др.), даже на фоне гипоосмоляльности плазмы, о диагностике синдрома гиперсекреции АДГ речи быть не может.

Определение концентрации АДГ в плазме или моче тоже помогает в диагностике синдрома гиперсекреции АДГ. Из всех состояний, сопровождающихся гипонатриемией, АДГ в плазме определяется только при его гиперсекреции. Кроме того, при синдроме гиперсекреции АДГ, как и при других состояниях, сопровождающихся выведением концентрированной мочи, график отношения осмоляльности плазмы к концентрации АДГ в плазме или моче смещен влево.

При синдроме гиперсекреции АДГ концентрация АДГ в плазме и моче обычно бывает изменчивой и не зависит от осмоляльности плазмы. Однако иногда концентрация АДГ в плазме и моче все же реагирует на осмоляльность плазмы. Так, изредка базальный уровень АДГ бывает неоправданно высок и не зависит от осмоляльности плазмы, пока она ниже нормы. Однако при гиперосмоляльности плазмы (при инфузии гипертонического раствора NaCl или ограничении жидкости) концентрация АДГ в плазме и моче нарастает как в норме или даже медленнее. Вероятно, это необычное состояние объясняется бесконтрольной «утечкой» АДГ.

Диагностическая тактика при синдроме гиперсекреции АДГ представлена на рис. 330.6.

Лечение

Необходимо сократить потребление жидкости до 800 — 1000 мл/сут. В таком случае выведение жидкости с мочой и скрытые потери воды наверняка превзойдут ее потребление, то есть установится отрицательный водный баланс. В результате постепенно, изо дня в день, начнут снижаться вес, расти концентрация натрия и осмоляльность плазмы, улучшаться общее состояние. Чтобы подтвердить эффективность лечения, больного надо ежедневно взвешивать и определять концентрацию натрия в плазме, пока она не превысит 135 ммоль/л.

Ограничивать потребление жидкости, удерживая концентрацию натрия в плазме на нормальном уровне, надо постоянно, пока причина синдрома гиперсекреции АДГ не будет устранена (если она вообще устранима). При нарушении сознания, судорогах, коме дополнительно вводят 200—300 мл 3—5% раствора NaCl в течение 3—4 ч. Слишком быстро увеличивать концентрацию натрия в крови опасно — может развиться центральный понтинный миелинолиз. Риск сердечной недостаточности при введении гипертонического раствора NaCl на фоне ограниченного потребления жидкости невелик и будет еще меньше, если больному одновременно назначить фуросемид в/в.

Надо сделать все возможное для скорейшего выявления причины синдрома гиперсекреции АДГ. Препараты, которые препятствуют выведению жидкости, необходимо отменить. Если выявлены туберкулез и другие легочные инфекции, менингит или иное заболевание ЦНС либо гипотиреоз, сразу начинают лечение. Эктопическая секреция АДГ опухолью часто снижается после операции, лучевой и химиотерапии, даже если сама опухоль неизлечима.

Ингибиторы секреции и действия АДГ обычно неэффективны. Фенитоин подавляет секрецию АДГ, но при синдроме гиперсекреции АДГ часто не помогает. Иногда эффективны препараты, которые блокируют действие АДГ на собирательные трубочки. Из препаратов, которые подходят для длительного применения, сильнее других действие АДГ подавляет демеклоциклин (900— 1200 мг/сут).

На фоне лечения демеклоциклином могут развиться почечная недостаточность, бактериальные инфекции или обезвоживание, поэтому больной нуждается в тщательном наблюдении. Литий также препятствует регулируемой АДГ реабсорбции воды в собирательных трубочках, вследствие чего возникает полиурия. К сожалению, при гипонатриемии литий вызывает тяжелые побочные реакции, поэтому при синдроме гиперсекреции АДГ его не назначают.

Прогноз

Прогноз синдрома гиперсекреции АДГ зависит от его причины. Если он вызван приемом лекарственных средств, их отмена приводит к полному и быстрому выздоровлению. Лечение инфекционного заболевания легких или ЦНС тоже снижает и в конечном счете устраняет избыток АДГ. При синдроме гиперсекреции АДГ, обусловленном мелкоклеточным раком легкого или другой злокачественной опухолью, жесткое ограничение жидкости эффективно, но в целом прогноз зависит от основного заболевания.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *