Home / Эндокринология / Гипопитуитаризм: дефицит гормонов гипофиза, причины, диагностика, лечение

Гипопитуитаризм: дефицит гормонов гипофиза, причины, диагностика, лечение

Этим термином обозначают дефицит одного или нескольких гормонов аденогипофиза. Причины гипопитуитаризма перечислены. Дефицит гормонов может быть врожденным и приобретенным. Наиболее распространены изолированный дефицит СТГ и изолированный дефицит гонадотропных гормонов. Часто встречается преходящий изолированный дефицит АКТГ, вызванный длительным лечением глюкокортикоидами.

Врожденный изолированный дефицит АКТГ и врожденный изолированный дефицит ТТГ — редкие заболевания. Дефицит аденогипофизарных гормонов может быть обусловлен нарушениями как на уровне аденогипофиза, так и на уровне гипоталамуса. Например, мутация гена фактора транскрипции Pit-1 приводит к сочетанному дефициту СТГ, пролактина и ТТГ. Несахарный диабет почти всегда обусловлен поражением гипоталамуса или верхней части ножки гипофиза и нередко сопровождается умеренной гиперпролактинемией и гипофункцией аденогипофиза.

Проявления гипопитуитаризма зависят от того, какого гормона не хватает. Дефицит СТГ у детей проявляется задержкой роста, у взрослых — мелкими морщинками вокруг глаз и рта, у больных сахарным диабетом — повышенной чувствительностью к инсулину. Толщина подкожной клетчатки может быть увеличена, а мышечная масса — снижена. У лиц с дефицитом СТГ повышена смертность от сердечнососудистых заболеваний.

Признаки дефицита гонадотропных гормонов: аменорея и бесплодие у женщин; дефицит тестостерона, снижение полового влечения, медленный рост бороды, скудное оволосение тела и сохранение юношеской границы роста волос на голове у мужчин. Дефицит ТТГ приводит к гипотиреозу без зоба. Признаки: утомляемость, непереносимость холода, отечность и одутловатость кожи. Дефицит АКТГ ведет к вторичной надпочечниковой недостаточности, которая проявляется слабостью, утомляемостью, снижением аппетита, потерей веса, бледностью кожи и гипопигментацией сосков, ненормальной реакцией на стресс (гипертермией, артериальной гипотонией, гипонатриемией) и характеризуется высокой смертностью.

В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности вторичная надпочечниковая недостаточность не сопровождается гиперпигментацией, гиперкалиемией и потерей соли. Если дефицит АКТГ сочетается с дефицитом гонадотропных гормонов, могут выпадать волосы под мышками и на лобке. Для детей с сочетанным дефицитом АКТГ и СТГ характерны приступы гипогликемии. Дефицит пролактина нарушает лактацию после родов. Дефицит АДГ служит причиной несахарного диабета. Если аденогипофиз повреждается из-за роста макроаденомы, то развивается апитуитаризм, причем первым возникает дефицит СТГ, затем — дефицит Л Г и ФСГ, ТТГ и АКТГ. Апитуитаризм может сопровождаться нарушениями секреции АДГ.

Этиология

Повреждение аденогипофиза может быть вызвано макроаденомой, кровоизлиянием в аденому, послеродовым инфарктом гипофиза (синдром Шихана), хирургическим вмешательством, облучением, закрытой черепно-мозговой травмой. При синдроме Шихана чаще повреждаются лактотропные клетки (см. выше), поэтому его первым проявлением бывает нарушение лактации.

Другие признаки гипопитуитаризма могут проявиться только через несколько лет. Несахарный диабет при синдроме Шихана развивается редко, но секреция АДГ в пробе с лишением жидкости и в пробе с гипертоническим раствором NaCl снижена. Риск гипопитуитаризма на поздних сроках беременности повышен у женщин с сахарным диабетом.

Лимфоцитарный гипофизит встречается преимущественно у женщин во время беременности и в послеродовом периоде и редко — у женщин в постменопаузе и у мужчин. При КТ и МРТ нередко обнаруживают объемное образование в турецком седле; при биопсии выясняется, что это лимфоцитарный инфильтрат.

Лимфоцитарный гипофизит — аутоиммунное заболевание. Он часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и болезнью Аддисона—Бирмера. У некоторых больных выявляются антитела к лактотропным клеткам. Не исключено, что лимфоцитарный гипофизит — самая частая причина идиопатического гипопитуитаризма у взрослых.

Причины

Причины повреждений гипоталамуса и ножки гипофиза.

  1. Изолированный или сочетанный дефицит гипофизарных гормонов
  • Наследственные или приобретенные нарушения секреции гормонов гипофиза либо нарушения секреции или транспорта либеринов (например, мутации гена фактора транскрипции Pit-1)

2. Опухоли

  • Макроаденома гипофиза
  • Кровоизлияние в аденому гипофиза
  • Новообразования гипоталамуса: краниофарингиома, герминогенные опухоли, хордома, менингиома, глиома и другие
  • Метастазы

3. Воспалительные заболевания

  • Гранулематозные заболевания: саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематозный гипофизит Эозинофильная гранулема
  • Лимфоцитарный гипофизит

4. Сосудистые заболевания

  • Синдром Шихана
  • Некроз гипофиза на поздних сроках беременности у больных сахарным диабетом
  • Аневризмы сонных артерий

5. Разрушение гипофиза или гипоталамуса

  • Хирургическое вмешательство
  • Повреждение ножки гипофиза
  • Облучение (при рентгеновском и γ-облучении обычно повреждается гипоталамус, при облучении протонным пучком — гипофиз)
  • Черепно-мозговая травма

6. Аномалии развития

  • Аплазия гипофиза
  • Энцефалоцеле в области основания мозга

7. Инфильтративные процессы

  • Гемохроматоз
  • Амилоидоз

8. Идиопатический гипопитуитаризм

  • Наиболее вероятные причины — аутоиммунные поражения гипофиза или гипоталамуса

При поражении этих структур саркоидозом, гистиоцитозом, герминогенными опухолями, краниофарингиомой, метастазами рака гипопитуитаризм обычно сочетается с несахарным диабетом. Описано несколько больных с лимфоцитарным инфундибулогипофизитом — сочетанным воспалительным поражением адено- и нейрогипофиза, ножки гипофиза, а иногда и гипоталамуса.

У таких больных гипопитуитаризм всегда сочетается с несахарным диабетом. Считается, что гипопитуитаризм после обычного рентгеновского или γ-облучения мозга либо области гипофиза обусловлен повреждением гипоталамуса, хотя несахарный диабет в таких случаях обычно не развивается.

Нередко встречается гипопитуитаризм, обусловленный функциональными нарушениями. При стрессе, нервной анорексии, тяжелых заболеваниях тормозится секреция гонадолиберина и, как следствие, возникает обратимый дефицит ЛГи ФСГ. Тяжелые переживания у детей могут привести к обратимому дефициту СТГ и вызвать психогенную гипофизарную карликовость. Дефицит ТТГ и Т4 (псевдодисфункция щитовидной железы) нередко наблюдается при тяжелых заболеваниях. Дефицит АКТГ возникает при длительном лечении глюкокортикоидами из-за угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Лабораторная диагностика

Дефицит СТГ

Диагностика основана на стимуляционных пробах. Наиболее информативна гипогликемическая проба с инсулином, при которой концентрация глюкозы в плазме падает до 2,2 ммоль/л и ниже. Гипогликемия стимулирует секрецию соматолиберина и СТГ. Другие стимуляторы секреции СТГ — аргинин (подавляет выработку соматостатина), леводофа и клонидин (усиливают выработку соматолиберина).

Если в любой пробе концентрация СТГ после стимуляции 10 мкг/л и выше, дефицит СТГ исключен. Не решено, считать ли границей нормы максимальную концентрацию СТГ 5 или 7 мкг/л. Измерение базального уровня СТГ малоинформативно, так как СТГ секретируется импульсно и в промежутках между выбросами концентрация СТГ в плазме очень мала или не определяется.

Уровень ИФР-1 — также ненадежный показатель, поскольку при дефиците СТГ он может быть в пределах нормы. У некоторых детей с задержкой роста и нормальными результатами стимуляционных проб снижена суммарная суточная выработка СТГ. У взрослых диагностировать дефицит СТГ нелегко, поскольку у многих больных реакция на различные стимулы такая же, как у здоровых.

Дефицит АКТГ

Дефицит АКТГ приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности, чреватой гипоадреналовыми кризами. Базальная секреция кортизола может сохраняться даже при значительных повреждениях гипофиза, поэтому важно оценить способность кортикотропных клеток выбрасывать АКТГ в условиях стресса. Уровень кортизола в сыворотке в 6:00—8:00 менее 3 мкг% убедительно подтверждает диагноз надпочечниковой недостаточности, а уровень более 19 мкг% исключает этот диагноз. Если уровень кортизола находится между указанными значениями, требуется дальнейшее обследование.

При подозрении на вторичную надпочечниковую недостаточность наиболее информативна короткая проба с АКТГ. В норме через 60 мин после в/в или в/м введения 0,25 мг синтетического аналога АКТГ тетракозактида концентрация кортизола в сыворотке превышает 19 мкг%, а при надпочечниковой недостаточности не достигает этого значения. Короткая проба с АКТГ позволяет косвенно оценить состояние гипоталамо-гипофизарного звена гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Дело в том, что при длительном дефиците АКТГ кора надпочечников атрофируется и теряет способность реагировать на экзогенный АКТГ.

Надо помнить, однако, что кора надпочечников атрофируется в течение нескольких недель и даже месяцев, поэтому нормальный результат пробы у лиц с недавним повреждением гипофиза или гипоталамуса еще не говорит о сохранности секреции АКТГ. Если от момента повреждения прошло 3 мес или меньше, требуются другие пробы.

Гипогликемическую пробу с инсулином можно проводить у детей и подростков в амбулаторных условиях. Противопоказания: сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия. Инсулин короткого действия вводят в/в струйно в дозе 0,15—0,2 ед/кг и через определенные интервалы времени измеряют концентрации глюкозы и кортизола в плазме. Если есть весомые признаки гипопитуитаризма, дозу инсулина уменьшают до 0,05—0,1 ед/кг.

В норме на фоне гипогликемии (концентрация глюкозы менее 2,2 ммоль/л) концентрация кортизола должна превышать 19 мкг%. Пробы с метирапоном — ингибитором превращения 11-дезоксикортизола в кортизол — могут спровоцировать гипоадреналовый криз у больных с низкой базальной секрецией кортизола, поэтому их проводят только в стационаре. В короткой пробе с метирапоном концентрация 11-дезоксикортизола в плазме после приема препарата в норме превышает 7,5 мкг%.

В длинной пробе с метирапоном содержание 17-ГКС в суточной моче после приема препарата как минимум в 2 раза превышает исходное и обычно бывает больше 22 мг. Обязательное условие правильности обеих проб — блокада превращения 11-дезоксикортизола в кортизол (уровень кортизола в сыворотке менее 5 мкг%). В гипогликемической пробе с инсулином и в пробах с метирапоном полезно измерять концентрации АКТГ в плазме. Считается, что в норме она повышается как минимум до 40 пмоль/л.

Для дифференциальной диагностики дефицита АКТГ гипоталамического и гипофизарного происхождения хорошо подходит проба с кортиколиберином. В отличие от других стимуляционных проб эта проба безопасна. Нет смысла измерять базальный уровень АКТГ в плазме и содержание кортизола в суточной моче, поскольку эти показатели при вторичной надпочечниковой недостаточности не отличаются от нормы.

Дефицит ЛГи ФСГ

Оценка функции гонадотропных клеток обычно не вызывает затруднений. Регулярные менструации у женщин, нормальный уровень тестостерона и нормальные результаты анализа спермы у мужчин говорят о том, что секреция ЛГ и ФСГ не нарушена и необходимости измерять уровни этих гормонов нет.

У женщин в постменопаузе уровни ЛГ и ФСГ в норме повышаются; если этого не происходит, необходимо исключить дефицит ЛГ и ФСГ. Снижение уровня эстрогенов у женщин детородного возраста и уровня тестостерона у мужчин, не сопровождающееся повышением уровней ЛГ и ФСГ, свидетельствует о вторичном гипогонадизме (дефиците ЛГ и ФСГ).

Дефицит ТТГ

Первый этап в диагностике вторичного гипотиреоза (дефицита ТТГ) — измерение Т4 и свободного Т4. Если эти показатели нормальны, секреция ТТГ скорее всего не нарушена. Если же уровни Т4 и свободного Т4 снижены, а уровень ТТГ не повышен, вторичный гипотиреоз не вызывает сомнений. При гипоталамическом гипотиреозе уровень ТТГ может быть слегка повышен, но ТТГ при этом гормонально неактивен и уровень свободного Т4 остается пониженным. У больных с выявленным заболеванием гипофиза и уровнями Т4 и свободного Т4 на нижней границе нормы скорее всего имеется скрытый вторичный гипотиреоз, но выявить его лабораторными методами нельзя.

Прежде чем установить диагноз изолированного дефицита ТТГ у больного без нарушений секреции других аденогипофизарных гормонов, но с биохимическими признаками вторичного гипотиреоза, необходимо исключить дефицит тироксинсвязывающего глобулина (Т4 ниже нормы, свободный Т4 ниже нормы или на нижней границе нормы, поглощение Т3 смолой усилено, ТТГ в норме) и псевдодисфункцию щитовидной железы (Т4 и свободный Т4 ниже нормы, ТТГ в норме или ниже нормы) (см. также гл. 331).

Пробы с либеринами

В диагностике гипопитуитаризма эти пробы малоинформативны, но используются в других целях. Например, проба с гонадолиберином у больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов позволяет прогнозировать эффективность лечения гонадорелином. Пробу с кортиколиберином используют в дифференциальной диагностике синдрома Кушинга и для оценки реакции гипофизарно-надпочечниковой системы на стресс.

Пробу с тиролиберином применяют в дифференциальной диагностике гипотиреоза и тиреотоксикоза, для раннего выявления рецидива соматотропиномы и гонадотропиномы. Эту пробу применяют также для выявления генерализованного поражения аденогипофиза в случаях, когда имеются признаки дефицита одного из аденогипофизарных гормонов (например, при легком вторичном гипотиреозе). В таких ситуациях исследуют влияние тиролиберина на секрецию пролактина. Для диагностики вторичного гипотиреоза проба с тиролиберином не обязательна, тем более что она далеко не всегда позволяет различить гипоталамический и гипофизарный гипотиреоз. Комбинированные пробы с несколькими либеринами применяются редко.

Лечение

Цель лечения — нормализовать уровни одного или нескольких аденогипофизарных гормонов, а если это невозможно — уровни соответствующих периферических гормонов. Самое главное — предупредить вторичную надпочечниковую недостаточность (возместить дефицит кортизола). Для этого мы применяем преднизон — недорогой препарат с высокой глюкокортикоидной активностью для приема внутрь в дозе 5—7,5 мг/сут.

Многие врачи предпочитают кортизон или гидрокортизон. Суточные дозы этих препаратов для взрослых составляют соответственно 20—37,5 и 20—30 мг. Глюкокортикоиды принимают 1 раз в сутки (утром) либо 2 раза в сутки (две трети суточной дозы в 8:00, треть — в 15:00). По сравнению с больными первичной надпочечниковой недостаточностью больные гипопитуитаризмом обычно нуждаются в меньших дозах глюкокортикоидов и не нуждаются в минералокортикоидах.

При стрессах, инфекциях, перед хирургическими вмешательствами дозу глюкокортикоидов увеличивают. Например, перед большой операцией каждые 6 ч вводят в/м или в/в 50—75 мг гидрокортизона натрия сукцината либо 15 мг метилпреднизолона. Для лечения вторичного гипотиреоза применяют левотироксин в дозах 0,05—0,15 мг/сут.

При коррекции дозы левотироксина ориентируются на уровень свободного Т4, а не на уровень ТТГ. Т4 ускоряет обмен кортизола и может вызвать гипоадреналовый криз, поэтому при гипопитуитаризме лечение левотироксином проводят на фоне заместительной глюкокортикоидной терапии. Вторичный гипогонадизм у женщин лечат эстрогенами и прогестагенами, у мужчин — эфирами тестостерона. Препараты тестостерона вводят в/м либо применяют накожно.

Для лечения бесплодия гипофизарного происхождения у обоих полов используют гонадотропные гормоны. При бесплодии гипотапамического происхождения иногда эффективен гонадорелин. При задержке роста (дефиците СТГ) у детей назначают соматропин; если задержка роста вызвана заболеванием гипоталамуса, пытаются применять соматорелин и синтетические несоматолибериновые стимуляторы секреции СТГ. Методы лечения гипофизарной карликовости у взрослых находятся на стадии разработки. Для лечения несахарного диабета назначают десмопрессин интраназально в дозе 5— 40 мкг/сут в 2—3 приема.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *