Home / Эндокринология / Гипокликемия: причины, виды, диагностика, лечение

Гипокликемия: причины, виды, диагностика, лечение

Уровень глюкозы в плазме поддерживается в постоянных, причем весьма узких, пределах. Для здоровья опасны как гипер-, так и гипогликемия, но неотложным состоянием считается только гипогликемия. Глюкоза — главный источник энергии для нейронов головного мозга, поэтому при гипогликемии (как и при гипоксии) они быстро повреждаются и погибают.

Гипогликемия, синдром Сомоджи

Причина уязвимости нейронов — их неспособность утилизировать свободные жирные кислоты. Аварийным источником энергии для головного мозга служат метаболиты жирных кислот — кетоновые тела (ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты). Однако кетогенез запускается спустя много часов после падения уровня глюкозы и потому не может защитить головной мозг от острой гипогликемии.

Основной способ зашиты головного мозга при голодании и на ранних стадиях развития гипогликемии — это усиление продукции глюкозы в печени, снижение утилизации глюкозы иными органами и переключение энергетического обмена в этих органах на другой субстрат — свободные жирные кислоты. Эти адаптивные механизмы контролируются несколькими гормонами, что позволяет очень точно регулировать уровень глюкозы. При нарушении адаптивных механизмов или системы их контроля развивается клинически выраженная гипогликемия.

Регуляция уровня глюкозы

Все виды гипогликемии прямо или косвенно обусловлены нарушениями обмена питательных веществ. Этот обмен включает 2 фазы. Анаболическая фаза начинается сразу после еды и продолжается несколько часов. В этой фазе моносахариды, жирные кислоты и аминокислоты поступают из ЖКТ в печень и другие органы.

Часть моносахаридов и жирных кислот быстро расходуется для получения энергии, а остаток запасается в виде гликогена и триглицеридов. Аминокислоты в норме используются не для получения энергии, а для синтеза белков. Главный гормон, стимулирующий процессы анаболической фазы, — это инсулин, поэтому его уровень повышается, а уровни контринсулярных гормонов снижаются.

Катаболическая фаза начинается через 5—6 ч после еды. У здорового, регулярно питающегося человека, ведущего размеренную жизнь, катаболическая фаза приходится на заключительные часы ночного голодания. При физической нагрузке, недоедании, тяжелых заболеваниях катаболическая фаза может быть более продолжительной и приходиться на другое время суток.

В катаболической фазе в печени активируется продукция глюкозы (что защищает головной мозг от гипогликемии), а в жировой ткани активируется липолиз (высвобождающиеся жирные кислоты становятся источником энергии для большинства других органов). В начале катаболической фазы глюкоза в печени образуется почти исключительно путем гликогенолиза.

Однако печеночный запас гликогена не превышает 70 г, и потому гликогенолиз поддерживает нормогликемию не дольше 8—10 ч. При физической нагрузке и тяжелых заболеваниях этот период укорачивается. Чтобы компенсировать потерю гликогена, в печени усиливается глюконеогенез — синтез глюкозы из неуглеводных субстратов.

Субстраты глюконеогенеза в печени — это лактат, пируват и аминокислоты (прежде всего аланин и глутамин), образующиеся в мышцах при гликолизе и протеолизе, а также глицерин, образующийся в липоцитах при липолизе.

Основные субстраты — лактат и пируват — образуются главным образом из глюкозы, поступившей в мышцы с кровью, и в меньшей степени — из глюкозы, образовавшейся при расщеплении мышечного гликогена. Совокупность процессов образования лактата и пирувата в мышцах, транспорта лактата и пирувата в печень, глюконеогенеза в печени и транспорта глюкозы в мышцы называется циклом Кори.

При голодании активируется протеолиз в мышцах, что дает субстраты для глюконеогенеза, но приводит к отрицательному азотистому балансу. Протеолиз происходит также при травмах, хирургических вмешательствах, тяжелых инфекциях. Во всех этих случаях высвобождающиеся аминокислоты также могут включаться в глюконеогенез.

Глицерин почти не используется для глюконеогенеза в начале катаболической фазы, но по мере истощения других субстратов роль глицерина возрастает. При кратковременном голодании (например, в ночные часы) печень служит главным источником глюкозы, причем скорость ее продукции составляет примерно 11 мкмоль/кг/мин.

Продукция глюкозы в печени ускоряется при усилении утилизации глюкозы в других органах. Об этом надо помнить при дифференциальной диагностике гипогликемии. При длительном голодании почти 50% глюкозы образуется в почках, поэтому при почечной недостаточности нередко наблюдается гипогликемия. Как и в печени, скорость глюконеогенеза в почках регулируется гормонами и особенно чувствительна к адреналину.

Усиление липолиза в липоцитах обусловлено активацией гормон-чувствительной липазы, которая гидролизует триглицериды до жирных кислот и глицерина. Большая часть жирных кислот (около 120 г/сут) непосредственно используется в разных органах для получения энергии, а остальное количество (40 г/сут) окисляется в печени до кетоновых тел — ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот.

Кетоновые тела могут служить источником энергии для большинства тканей (кроме печени, которая использует их в минимальных количествах), но главная роль этих веществ заключается в том, что они являются аварийным источником энергии для головного мозга. Еще раз подчеркнем, что переключение большинства тканей на утилизацию жирных кислот и кетоновых тел позволяет сэкономить глюкозу для головного мозга.

Пусковыми факторами для процессов катаболической фазы служат снижение уровня инсулина и повышение уровней пяти контринсулярных гормонов. Главным из них является глюкагон.

Адреналин и норадреналин играют роль «второго эшелона» и особенно важны в защите от гипогликемии при инсулинозависимом сахарном диабете, поскольку при этом заболевании реакция α-клеток на гипогликемию быстро притупляется. Норадреналин выбрасывается как из симпатических нейронов, так и из мозгового вещества надпочечников. Кортизол и СТГ действуют как антагонисты инсулина, то есть стимулируют липсшиз, протеолиз и глюконеогенез.

Нарушение любого процесса может быть причиной гипогликемии.

график гипогликемии

Клиническая картина

Симптомы гипогликемии подразделяют на две основные категории. Адренергические симптомы обусловлены выбросом катехоламинов и включают потливость, тремор, тахикардию, тревогу и чувство голода. Неврологические (нейроглюкопенические) симптомы обусловлены нарушением функций ЦНС и включают головокружение, дурноту, головную боль, нечеткость зрения, нарушение координации тонких движений, заторможенность, оглушенность, неадекватное поведение, судороги, потерю сознания.

Тяжесть неврологических симптомов пропорциональна тяжести и продолжительности гипогликемии. Если гипогликемия нарастает постепенно, в клинической картине преобладают неврологические нарушения, а адренергические симптомы могут остаться незамеченными. Напротив, при быстром падении уровня глюкозы (например, при передозировке инсулина) адренергические симптомы выходят на первый план. При инсулинозависимом сахарном диабете адренергические симптомы могут отсутствовать (из-за вегетативной нейропатии или нарушений секреции глюкагона и адреналина), поэтому больные не чувствуют приближения гипогликемии.

В разных статьях приводятся разные значения уровня глюкозы в плазме, при котором включаются механизмы защиты от гипогликемии и появляются ее симптомы. Поэтому надо учитывать, в каких условиях определяют уровень глюкозы.

Если применяется метод артериализации венозной крови (перед взятием крови руку помещают в камеру с теплым воздухом, в результате усиливается регионарный кровоток), то концентрация глюкозы может превышать концентрацию, измеренную в обычных условиях, на 1 ммоль/л. У людей, не страдающих сахарным диабетом, при быстром снижении уровня глюкозы (после введения инсулина) первые симптомы гипогликемии появляются при уровне глюкозы в плазме венозной крови менее 2,5 ммоль/л.

Защитные механизмы при гипогликемии включаются последовательно, по мере падения уровня глюкозы. В одном исследовании (с применением метода артериализации) показали, что секреция инсулина прекращается при уровне глюкозы 4,6 ммоль/л, выброс глюкагона и адреналина происходит при 3,8 ммоль/л, а выбросы СТГ и кортизола — при 3,7 и 3,2 ммоль/л соответственно.

Таким образом, уровень глюкозы, при котором появляются симптомы гипогликемии, ниже уровня, при котором активируются защитные механизмы. Бессимптомные нарушения функций ЦНС происходят даже при незначительном падении уровня глюкозы. Так, изменения слуховых вызванных потенциалов у здоровых людей зарегистрировали при быстром снижении уровня глюкозы в артериализованной венозной крови от 4,8 до 4 ммоль/л.

Если концентрацию глюкозы поддерживали на уровне 4 ммоль/л, то через 2—3 ч наблюдался выброс контринсулярных гормонов, но симптомы гипогликемии отсутствовали. Тяжелые нарушения функций ЦНС могут не развиваться при снижении уровня глюкозы вплоть до 1 ммоль/л, поскольку при гипогликемии усиливается доставка глюкозы к головному мозгу за счет увеличения кровотока.

При атеросклерозе этот защитный механизм неэффективен (так как церебральные артерии теряют эластичность), поэтому функции ЦНС нарушаются при более высоких уровнях глюкозы. У людей, не страдающих сахарным диабетом, симптомы гипогликемии редко наблюдаются при уровнях глюкозы более 2,8 ммоль/л. У больных сахарным диабетом в стадии декомпенсации симптомы гипогликемии появляются при более высоком уровне глюкозы, чем у здоровых людей.

Напротив, при компенсированном сахарном диабете уровень глюкозы, при котором появляются симптомы, может быть даже ниже, чем у здоровых. Многие больные с компенсированным сахарным диабетом не чувствуют приближения гипогликемии.

У таких больных нарушена последовательность включения защитных механизмов: вначале появляются неврологические симптомы, а затем выбрасываются контринсулярные гормоны. Порог для выброса контрннсулярных гормонов снижен и у некоторых бальных с инсулиномой, поэтому они также не чувствуют приближения гипогликемии.

Описан редкий синдром, при котором уровень глюкозы в крови нормальный, а в СМЖ понижен. Возможная причина: дефект белка — переносчика глюкозы GLUT1. Клинические проявления синдрома сходны с неврологическими симптомами гипогликемии (вплоть до судорог).

Классификация

Принято различать гипогликемию голодания и реактивную гипогликемию. Первая возникает натощак, вторая — вскоре после приема пищи. У больных с гипогликемией голодания (особенно у больных с инсулиномой) симптомы гипогликемии могут появляться и после еды, тогда как при реактивной гипогликемии симптомы никогда не появляются натощак. Причиной гипогликемии голодания почти всегда оказывается какое-то заболевание, тогда как этиология реактивной гипогликемии нередко остается невыясненной.

Этиология

Реактивная гипогликемия

Самая частая причина — гиперинсулинемия после приема пищи. Именно этим обусловлена гипогликемия у больных, перенесших гастрэктомию, гастроеюностомию, пилоропластику или ваготомию. Из-за быстрого опорожнения желудка всасывание глюкозы ускоряется, и возникающая гипергликемия стимулирует выброс инсулина. Затем уровень глюкозы быстро падает, а уровень инсулина остается повышенным, что и приводит к гипогликемии. Гипогликемия возникает у детей с галактоземией и непереносимостью фруктозы после приема пищи, содержащей соответствующие углеводы. У грудных детей с непереносимостью лейцина гипогликемия может быть вызвана пищей, богатой лейцином. Считается, что реактивная гипогликемия характерна для доклинической стадии сахарного диабета, однако наш опыт показывает, что клинически выраженная гипогликемия редко бывает предвестником этой болезни. У некоторых лиц в доклинической стадии сахарного диабета уровень глюкозы резко снижается на поздних сроках перорального теста на толерантность к глюкозе, однако такое же снижение наблюдается и у здоровых людей.

Причины реактивной гипогликемии

  • Гиперинсулинемия после приема пищи
  • Непереносимость фруктозы (недостаточность фруктозодифосфатальдолазы)
  • Галактоземия
  • Непереносимость лейцина
  • Идиопатическая реактивная гипогликемия

Синдром, называемый идиопатической реактивной гипогликемией, на самом деле включает два синдрома: истинную идиопатическую реактивную гипогликемию и псевдогипогликемию. При истинной идиопатической реактивной гипогликемии адренергические симптомы, появляющиеся вскоре после еды, сопровождаются падением уровня глюкозы.

Приступы нерегулярные, возникают ежедневно и купируются приемом углеводов. Это редкая форма гипогликемии, и патогенез ее не изучен. Предполагают, что причиной могут быть скрытые нарушения функций ЖКТ. У некоторых больных обнаруживают инсулиному.

При псевдогипогликемии через 2—5 ч после еды появляются адренергические симптомы, но уровень глюкозы остается в пределах нормы. Многие больные убеждены, что страдают истинной гипогликемией. Если у таких больных при 5-часовом пероральном тесте на толерантность к глюкозе между 2 и 5 ч регистрируют «низкие» концентрации глюкозы (близкие к концентрациям, характерным для гипогликемии), то больные воспринимают это как подтверждение диагноза истинной гипогликемии.

Чем же вызваны клинические проявления псевдогипогликемии (нередко они тяжело переносятся больными) и можно ли с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе выявить истинную гипогликемию? Раздражительность, слабость, тремор, тахикардия, дурнота и потливость скорее всего обусловлены выбросом адреналина.

Такие же ощущения через несколько часов после еды испытывают и многие здоровые люди, причем у некоторых они проходят после приема пищи. Однако у здоровых такие приступы возникают эпизодически, а при псевдогипогликемии — регулярно.

Гипогликемия голодания

Причины гипогликемии голодания многообразны, но во всех случаях нарушается равновесие между продукцией глюкозы в печени и ее утилизацией в прочих органах. В одних случаях снижена продукция глюкозы, в других — повышена ее утилизация. Возможно и сочетание этих нарушений. Так, например, гиперинсулинемия не только усиливает утилизацию глюкозы, но и тормозит ее продукцию (поскольку инсулин блокирует действие контринсулярных гормонов — стимуляторов гликогенолиза и глюконеогенеза).

Усиление утилизации глюкозы сочетается со снижением ее продукции при некоторый опухолях (не секретирующих инсулин) и при нарушениях окисления жирных кислот.

Характерный признак гипогликемии, вызванной снижением продукции глюкозы: для ее лечения требуются гораздо меньшие дозы глюкозы, чем для лечения гипогликемии, вызванной усилением утилизации глюкозы. Как уже говорилось, У здорового человека во время голодания скорость продукции глюкозы в печени составляет примерно 11 мкмоль/кг/мин.

Для взрослого весом 70 кг это эквивалентно 8,3 г/ч. Таким образом, для устранения гипогликемии, обусловленной снижением продукции глюкозы, достаточно вводить 8—10 г глюкозы в час. При гипогликемии, вызванной избытком инсулина, утилизация глюкозы резко превышает ее печеночную продукцию, достигая 67 мкмоль/кг/мин.

Если для предотвращения или устранения гипогликемии больному приходится вводить более 10 г глюкозы в час, то гипогликемия скорее всего вызвана усилением утилизации глюкозы. Снижение продукции глюкозы. Как уже говорилось, во время голодания в печени вначале активируется гликогенолиз, а когда запас гликогена истощается — глюконеогенез. Субстраты глюконеогенеза поступают в печень из других органов.

Снижение продукции глюкозы может быть вызвано дефицитом контринсулярных гормонов, генетическими дефектами ферментов гликогенолиза и глюконеогенеза, дефицитом субстратов глюконеогенеза, заболеваниями печени и почек, лекарственными средствами. Гипопитуитаризм и надпочечниковая недостаточность — частые, а дефицит катехоламинов или глюкагона — редкие причины гипогликемии. Ферментопатии обычно обнаруживаются у детей с гипогликемией.

Классический пример нарушения гликогенолиза — это недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (гликогеноз типа I). У детей младшего возраста встречаются и другие гликогенозы, например недостаточность печеночной фосфорилазы. У грудных детей гипогликемия может быть вызвана недостаточностью гликогенсинтетазы (нарушением гликогенеза).

В глюконеогенезе участвуют пируваткарбоксилаза, фосфоенолпируваткарбоксикиназа, фруктозодифосфатаза и глюкозо-6-фосфатаза. Гипогликемия возникает при недостаточности любого из этих ферментов и часто сопровождается лактацидозом. Причина лактацидоза неясна, хотя предполагают, что при нарушениях глюконеогенеза подавляется поступление лактата в клетки печени.

Дефицит субстратов глюконеогенеза служит одной из причин гипогликемии у грудных детей (у них низка интенсивность обмена аланина) и играет роль в патогенезе гипогликемии у взрослых (при истощении, снижении мышечной массы, почечной недостаточности и на поздних сроках беременности). Тяжелая гипогликемия может развиться при застое крови в печени, обусловленном правожелудочковой недостаточностью, а также при циррозе и вирусных гепатитах.

Гипотермия, особенно на фоне приема алкоголя, вызывает очень тяжелую гипогликемию (вероятная причина — снижение активности ферментов печени). При почечной недостаточности патогенетические механизмы гипогликемии разнообразны. В одних случаях уменьшается высвобождение аланина (и, вероятно, глутамина) из мышц, в других — уремия подавляет глюконеогенез в печени. В терминальной стадии ХПН из-за атрофии паренхимы почек снижается почечный глюконеогенез. Снижаются также катаболизм инсулина в почках и его экскреция с мочой, однако это не играет заметной роли в патогенезе гипогликемии.

Гипогликемию вызывают алкоголь и некоторые лекарственные средства (помимо инсулина и производных сульфанилмочевины). Алкогольная гипогликемия проявляется после длительного голодания, когда иссякает запас гликогена в печени и продукция глюкозы обеспечивается только глюконеогенезом. При превращении этанола в ацетальдегид расходуется НАД и образуется НАДН.

Из-за увеличения отношения НАДН/НАД равновесие реакции малат оксалоацетат сдвигается в сторону малата. В результате блокируется глюконеогенез из пирувата, что и приводит к снижению продукции глюкозы. Даже небольших количеств этанола достаточно, чтобы вызвать эти метаболические сдвиги, поэтому на фоне симптомов гипогликемии концентрация этанола в плазме может быть очень низкой: около 5,4 ммоль/л (25 мг%).

Алкогольная гипогликемия встречается в первую очередь у взрослых, но бывает и у детей, случайно принявших алкоголь. Сообщения о гипогликемии, вызванной лекарственными средствами, немногочисленны. Пентамидин, сульфаниламиды, салииилаты, пропрано.тол и хинин редко вызывают гипогликемию.

Гипогликемия после приема салинилатов описана преимущественно у детей Пентамидин, применяемый для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии у бальных СПИДом, разрушает β-клетки, что приводит к выходу из них инсулина. Сульфаниламиды и салнцилаты вызывают гипогликемию, связиваясь с рецепторами сульфанилмочевины. Механизм гипогликемического действия хинина у больных малярией неясен. Имеются сообщения о том, что хинин вызывает гиперинсулине мню, однако гипогликемия наблюдается и при нелеченной малярии и в таких случаях может быть вызвана истощением, дисфункцией печени или выбросом цитокинов.

Усиление утилизации глюкозы

Утилизация глюкозы может усиливаться как при гиперннсулинемни, так и на фоне нормального уровня инсулина. Причины гиперинсуаинемической гипогликемии: инсулинома, передозировка инсулина или производных сульфанил мочевины, антитела к инсулину иля рецепторам инсулина.

Инсулинома — обычно одиночная солидная опухоль, но бывают и множественные, и метастазирующие ннсулиномы. У детей встречаются гиперплазия р-клеток и незидиобдастоз. Недавно был открыт новый синдром — наследственная покринсулннемическая гипогликемия новорожденных Его причина — активирующие мутации генов рецепторов сульфаннлмочевины, приводящие к нерегулируемой избыточной секреции инсулина.

Гипогликемия у больных сахарным диабетом, вызванная пере дозировкой инсулина или производных сульфаннлмочевины, распознается легко. Сложнее выявить причину гипогликемии у лиц, не страдающих сахарным диабетом, но вводящих себе инсулин (обычно это бывает на фоне психического расстройства). В таких случаях приходится исключать инсулиному (критерии дифференциального диагноза рассмотрены ниже).

Изредка гипогликемия бывает вызвана антителами к эндогенному инсулину. Патогенез этой формы гипогликемии неясен, но главную роль играют спонтанные выбросы инсулина из иммунных комплексов. Кроме того, при образовании иммунных комплексов уровень инсулина в крови снижается, что может стимулировать его секрецию.

С другой стороны, инсулин, связанный с антителами, становится недоступным для рецепторов на клетках- мишенях, и в результате возникает инсулинорезистентность. Вероятно, этим объясняются эпизоды гипергликемии у отдельных больных с гипогликемией. Антитела к инсулину чаше всего обнаруживаются у леченных тиамаэолом бальных с диффузным токсическим зобом, но могут встречаться и при других аутоиммунных болезнях.

Обнаружены ангаидиотипические антитела (антитела к антителам к инсулину), которые связываются с рецепторами инсулина и имитируют его эффект Антитела к рецепторам инсулина обычно вызывают инсулинорезистентность и гипергликемию, но могут вызвать гипогликемию. Вероятно, в таких случаях антитела не только блокируют связывание инсулина с рецепторами (что приводит к гиперинсулинемии), но и, в силу конформаиионных особенностей, активируют рецепторы (что усиливает утилизацию глюкозы).

В опытах на животных показано, что сепсис, сопровождающийся выбросом эндотоксинов, вызывает гипергликемию, сменяющуюся гипогликемией. Вероятно, цитокины, образующиеся под влиянием эндотоксинов, непосредственно воздействуют на β-клетки и стимулируют секрецию инсулина.

Нормоинсулинемическая гипогликемия, обусловленная усиленной утилизацией глюкозы, может быть вызвана солидными опухолями непанкреатического происхождения. Обычно гипогликемия наблюдается при крупных фибромах и саркомах, но может встречаться и при печеночноклеточном раке, злокачественных опухолях ЖКТ, раке почки и надпочечников.

Предполагают, что во всех этих случаях гипогликемия хотя бы отчасти обусловлена повышением уровня ИФР-II. Известно, что уровень ИФР-II увеличен при спланхномегалии (например, при синдроме Беквита—Видемана) и что ген ИФР-II играет роль онкогена в клетках нефробластомы. ИФР-II может вызывать гипогликемию, соединяясь с собственными рецепторами или с рецепторами инсулина. У одного больного с метастазирующим раком толстой кишки и тяжелой гипогликемией обнаружили увеличение плотности рецепторов инсулина в печени, мышцах и на лимфоцитах. Причины этого феномена остались невыясненными.

Еше одна причина нормоинсулинемической гипогликемии — нарушение окисления жирных кислот и кетогенеза в мышцах и других тканях. Тяжелая гипогликемия наблюдается при генерализованной форме первичного дефицита карнитина.

При этом синдроме в плазме, мышцах, печени и других органах и тканях снижен уровень карнитина — вещества, необходимого для переноса жирных кислот внутрь митохондрий. Поэтому периферические ткани не могут окислять жирные кислоты, а в печени не образуются кетоновые тела (аварийный источник энергии).

Поскольку в таких условиях все ткани могут утилизировать только глюкозу, мощности печени недостаточно, чтобы обеспечить потребность в глюкозе во время голодания. Для генерализованного дефицита карнитина характерны тошнота, рвота, гипераммониемия и печеночная энцефалопатия (типичные признаки синдрома Рейе). При миопатической форме первичного дефицита карнитина окисление жирных кислот нарушено только в мышцах, поэтому гипогликемии нет, а болезнь проявляется главным образом мышечной слабостью.

Гипогликемия, низкий уровень или отсутствие кетоновых тел, низкий уровень карнитина и признаки синдрома Рейе наблюдаются также при недостаточности ацил-КоА-дегидрогеназ среднецепочечных и длинноцепочечных жирных кислот и оксиметилглутарил-КоА-лиазы.

Первые два фермента участвуют в окислении жирных кислот, а третий превращает оксиметилглутарил-КоА в ацетоуксусную кислоту и ацетил-КоА в процессе кетогенеза. При любых нарушениях окисления жирных кислот и кетогенеза может развиться вторичный дефицит карнитина, поскольку накапливающийся ацил-КоА превращается в ацилкарнитин, который теряется с мочой.

Если ферментопатия не выявлена, а тяжелый вторичный дефицит карнитина имеется, то он скорее всего обусловлен почечной недостаточностью. Могут ли нарушения кетогенеза сами по себе (в отсутствие вторичного дефицита карнитина) вызвать гипогликемию? Это теоретически возможно при длительном голодании, когда кетоновые тела становятся главным источником энергии.

При недостаточности карнитинпальмитоилтрансфераз гипогликемия возникает редко. В большинстве таких случаев активность ферментов частично сохранена, поэтому окисление жирных кислот все-таки происходит и больные менее склонны к гипогликемии. Клинические проявления: миалгия, как после тяжелой физической нагрузки, миоглобинурия.

Гипогликемия наблюдается при раковой кахексии. Наиболее вероятная причина — истощение запасов триглицеридов в жировой клетчатке (что подтверждается патологоанатомическими данными).

Гипогликемия у госпитализированных больных

Частота диагнозов гипогликемии в разных больницах различается, но везде на первых местах оказываются лекарственная и алкогольная гипогликемия. Примерно у 60% госпитализированных больных гипогликемия вызвана передозировкой инсулина или производных сульфанилмочевины либо приемом алкоголя. Среди других причин — почечная и печеночная недостаточность (примерно по 15%), истощение (около 10%), сепсис (около 5%). Если гипогликемия обнаружена у больного, не страдающего сахарным диабетом, уремией, заболеванием печени, истощением и не принимавшего алкоголь, следует заподозрить инсулиному, крупную опухоль непанкреатического происхождения, ферментопатию или дефицит контр инсулярных гормонов.

Диагностика

Гипогликемия голодания

При гипогликемии у больного сахарным диабетом никаких сложных лабораторных исследований не требуется: гипогликемия почти всегда обусловлена неправильным лечением. Напротив, больные, не страдающие сахарным диабетом, требуют подробного обследования.

Перед инфузией глюкозы у больных с симптомами гипогликемии, если есть возможность, необходимо взять кровь для биохимических исследований.

Главная задача диагностики — оценка уровней инсулина и контринсулярных гормонов на фоне падения уровня глюкозы, поэтому приступ гипогликемии — самый подходящий момент для установления ее причины. В первую очередь измеряют уровни глюкозы, инсулина, С-пептида, кортизола, лекарственных средств (особенно производных сульфанилмочевины) и этанола. На случай, если диагноз сразу установить не удастся, стоит заморозить часть плазмы или сыворотки для других исследований (например, для определения проинсулина, карнитина, кетоновых тел, лактата, антител к инсулину). Если обнаружена гиперинсулинемия, круг возможных причин гипогликемии резко сужается.

Если кровь во время приступа взять не удалось, обследование строят несколько иначе. Собирают анамнез, обращая особое внимание на характер приступов и условия, в которых они возникают (во время или после ночного голодания, после приема пищи). Исключают сердечную недостаточность и застой крови в печени, оценивают толщину жировой клетчатки.

Гиперпигментация кожи может указывать на надпочечниковую недостаточность. Исследуют функцию печени, проводят КТ или УЗИ для выявления опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на ферментопатию или редкую эндокринную патологию (например, дефицит адреналина или глюкагона) приходится обращаться в специализированные лаборатории.

При тяжелой или стойкой гипогликемии обязательно учитывают, сколько глюкозы требуется для предупреждения приступов. Если потребность в глюкозе не превышает 8—10 г/ч, то гипогликемия скорее всего обусловлена снижением продукции глюкозы. Более высокая потребность в глюкозе говорит об усилении ее утилизации.

Если больной жалуется на повторяющиеся приступы гипогликемии, но за время обследования симптомы не проявились, прибегают к пробе с голоданием. Больного госпитализируют, проба продолжается 12—72 ч, голодание прерывают при появлении первых симптомов гипогликемии. Каждые 6 ч измеряют уровни глюкозы, инсулина, С-пептида и кортизола в плазме.

Часть плазмы замораживают для определения свободных жирных кислот, кетоновых тел и глюкагона (в последнем случае к плазме должен быть добавлен ингибитор протеаз, например апротинин). Считается, что проба позволяет ответить на два вопроса: 1) имеется ли у больного гипогликемия голодания и 2) обусловлена ли гипогликемия гиперинсулинемией.

Однако ответы далеко не всегда бывают однозначными. Прежде всего, для пробы с голоданием не установлен минимальный уровень глюкозы, соответствующий истинной гипогликемии, несмотря на то что с этой целью было проделано множество исследований. Анализ данных литературы позволяет заключить, что предварительный диагноз гипогликемии подтверждается, если на любом сроке пробы с голоданием уровень глюкозы в плазме венозной крови падает ниже 2,5 ммоль/л и одновременно появляются типичные симптомы гипогликемии. Диагноз становится еще более достоверным, если симптомы проходят после инфузии глюкозы. Если на протяжении 72 ч симптомы не появились, диагноз гипогликемии сомнителен.

Измерение уровней инсулина не всегда позволяет выявить гиперинсулинемию. В норме при повышении уровня глюкозы секреция инсулина усиливается, а при снижении — тормозится. Поэтому уровни инсулина сопоставляют с одновременно измеренными уровнями глюкозы.

Даже если уровень инсулина формально находится в пределах нормы, на фоне гипогликемии его можно расценивать как патологически повышенный. И наоборот, уровень инсулина, превышающий норму, может быть признан нормальным на фоне гипергликемии.

Обычно секреция инсулина прекращается, когда уровень глюкозы в плазме становится меньше 4,6 ммоль/л. Однако в некоторых исследованиях регистрировались и более низкие критические уровни глюкозы. Поэтому в тех случаях, когда при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л в плазме обнаруживается инсулин (его концентрация находится в пределах чувствительности метода определения), следует заподозрить инсулиному. Если же гиперинсулинемии нет, надо искать другую причину гипогликемии голодания.

Инсулиному выявляют и в амбулаторных условиях с помощью других проб, менее продолжительных, чем проба с голоданием. Супрессивная проба с инсулином основана на том, что экзогенный инсулин подавляет секрецию эндогенного инсулина и, соответственно, С-пептида нормальными β-клетками, но не влияет на секреторную активность инсулиномы.

Результаты этой пробы сильно зависят от возраста и веса. Менее стандартизованы проба с толбутамидом и проба с физической нагрузкой на фоне голодания. Эти пробы из-за угрозы тяжелой гипогликемии проводят только в стационаре. Еще раз подчеркнем, что в тех случаях, когда уровни инсулина и глюкозы не удалось оценить во время приступа гипогликемии, предпочтительна проба с голоданием.

Если при длительном голодании гипогликемия не возникает, инсулинома и гиперинсулинемия иного органического происхождения маловероятны. Однако гипогликемии может не быть и у отдельных больных с инсулиномой (частота таких случаев не превышает 2%). Изредка инсулинома вызывает реактивную гипогликемию, но не гипогликемию голодания. Обычно у таких больных уровень инсулина во время приступов (после еды) сильно повышается и не соответствует уровню глюкозы.

Реактивная гипогликемия

Для подтверждения реактивной гипогликемии рапсе широко применяли 5-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе. Однако при этой тесте у части здоровых людей наблюдается бессимптомная гипогликемия. В го же время у части больных с идиопатической реактивной гипогликемией (а именно — у больных с псевдогипогликемисй) после приема пиши симптомы появляются на фоне нормального уровня глюкозы. Из этого следует, что 5-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе не годится для диагностики реактивной гипогликемии.

Единственное надежное доказательство истинной реактивной гипогликемии — это выявление уровня глюкозы, характерного для гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л) во время приступа. Некоторые врачи поручают больным самостоятельно измерять уровни глюкозы с помощью глюкометра (после пробуждения, через 2 ч после каждого приема пищи, перед сном и во время приступов).

Если в течение недели гипогликемия не обнаруживается, диагноз истинной реактивной гипогликемии отвергают. Однако самостоятельные измерения глюкозы ненадежны, поскольку точность глюкометров в диапазоне низких концентраций глюкозы невысока. При псевдогипогликемии во время приступов уровень глюкозы обычно слегка повышен из-за выброса адреналина.

Дифференциальная диагностика инсулииомы и лекарственной гипогликемии

У лиц, не страдающих сахарным диабетом, гипогликемия, вызванная инсулином или производными сульфанилмочевины, встречается почти так же часто, как гипогликемия, вызванная инсулиномой. Поэтому гиперинсулинемия, обнаруженная во время приступа, — еще не окончательное доказательство инсулииомы. Лекарственную гипогликемию подозревают в первую очередь у медицинских работников и родственников больных сахарным диабетом.

Есть несколько проб, с помощью которых можно установить диагноз. У большинства больных с инсулиномой доля проинсулина превышает 20% общего количества иммунореактивного инсулина, тогда как при лекарственной гипогликемии относительное содержание проинсулина в плазме не повышается. Измерение С-пептида позволяет выяснить природу гиперинсулинемии. Так как С-пептид и инсулин секретируются β-клетками в эквимолярных количествах, у больных с инсулиномой уровень С-пептида возрастает пропорционально уровню инсулина. У лиц, вводящих себе инсулин, на фоне высоких или нормальных уровней этого гормона обнаруживаются непропорционально низкие уровни С-пептида, поскольку: 1) в препаратах инсулина нет С-пептида и 2) экзогенный инсулин подавляет секрецию инсулина (и, соответственно, С-пептида) нормальными β-клетками.

У лиц без аутоиммунных заболеваний имеет смысл определить антитела к инсулину, поскольку они иногда вырабатываются в ответ на многократные инъекции инсулина. При приеме производных сульфанилмочевины возрастают уровни как инсулина, так и С-пептида, поэтому при подозрении на эту форму лекарственной гипогликемии остается только наблюдать за больным и пытаться выявить препараты в плазме или моче. Биохимические признаки инсулиномы и двух разновидностей лекарственной гипогликемии.

Лечение

При тяжелой гипогликемии, когда больной находится в состоянии оглушенности, сопоре или коме, лечение начинают с в/в струйного введения 25—50 г глюкозы в виде 50% раствора. Затем налаживают инфузию глюкозы и проводят ее до тех пор, пока больной не сможет сам принимать пищу. Прием пищи очень важен, поскольку запас гликогена в печени почти не восполняется при в/в введении небольших количеств глюкозы. Если гипогликемия обусловлена усиленной утилизацией глюкозы, то для предупреждения рецидивов могут потребоваться большие количества глюкозы. Поэтому, назначив больному инфузию 5% глюкозы со скоростью 1—2 мл/мин, не следует думать, что гипогликемия уже не возникнет.

На всякий случай надо подготовить 120—30% раствор глюкозы. На начальном этапе лечения регулярно определяют уровень глюкозы в капиллярной крови. Инфузию глюкозы обычно прекращают после первого приема пищи, но лучше ориентироваться на уровень глюкозы в крови. При появлении адренергических симптомов дают углеводы внутрь инфузия глюкозы не требуется.

Гипогликемия, вызванная производными сульфанилмочевины, может быть длительной и стойкой, и если инфузия глюкозы прекращена преждевременно, вновь появляется угроза комы. Причины столь длительного гипогликемизирующего эффекта производных сульфанилмочевины не всегда понятны. В некоторых случаях такой эффект может быть обусловлен лекарственными взаимодействиями, болезнью печени, почечной недостаточностью.

При инсулиноме предпочтительно хирургическое лечение. Наилучшие способы визуализации опухоли — эндоскопическое (предоперационное) и интраоперационное УЗИ. КТ, МРТ и артериография поджелудочной железы менее информативны. Если при интраоперационной ревизии инсулинома не найдена ни в поджелудочной железе, ни за ее пределами, проводят поэтапную дистальную резекцию поджелудочной железы. Параллельно исследуют замороженные срезы удаленных фрагментов железы. После каждого этапа резекции определяют уровень глюкозы в капиллярной крови.

Подъем уровня глюкозы может произойти сразу после удаления небольшого непальпируемого новообразования. Даже если инсулинома не найдена, удаляют не более 85% массы поджелудочной железы, чтобы предупредить нарушения всасывания. У большинства больных после хирургического лечения гипогликемия исчезает; у 15% сохраняется стойкая гипогликемия. Послеоперационные осложнения: острый панкреатит, перитонит, свищи и ложные кисты поджелудочной железы, инсулинозависимый сахарный диабет.

Медикаментозное лечение инсулиномы показано в предоперационном периоде или если опухоль не удалось удалить. Для подавления секреции инсулина используют диазоксид и октреотид (аналог соматостатина). Диазоксид назначают в/в или внутрь в дозах 300—1200 мг/сут. Препарат вызывает отеки, поэтому одновременно назначают диуретики. Октреотид вводят п/к, дробно, в дозе 100—600 мкг/сут. Длительное лечение нередко вызывает тошноту и понос и предрасполагает к желчнокаменной болезни.

Злокачественные инсулиномы плохо поддаются лечению. Например, при использовании комбинаций стрептозоцин плюс доксорубицин и стрептозоцин плюс фторурацил половина больных живут не дольше 2,2 и 1,4 года соответственно. Для лечения злокачественных инсулином пробуют применять хлорозотоцин, менее токсичный, чем стрептозоцин. Известны случаи, когда больные злокачественной инсулиномой жили долгие годы.

При гипогликемии, обусловленной гипопитуитаризмом . или надпочечниковой недостаточностью, применяют заместительную гормонотерапию. Другие формы нормоинсулинемической гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии лечат диетой.

Главная цель диетотерапии — не допустить голодания, особенно в тех случаях, когда гипогликемия вызвана нарушениями окисления жирных кислот или кетогенеза. При истинной реактивной гипогликемии больной должен есть часто, но небольшими порциями. При тяжелых заболеваниях (когда больной не может принимать пищу) необходима госпитализация для инфузии глюкозы. При псевдогипогликемии иногда помогает диета с высоким содержанием белков и низким содержанием углеводов, но наиболее эффективны β-адреноблокаторы, и в первую очередь — пропранолол. Иногда больным с псевдогипогликемией назначают α-токоферол в больших дозах, экстракт коры надпочечников, микроэлементы. Такое «лечение» если и не вредно, то по меньшей мере бесполезно.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *