ФИБРОЗНАЯ ОСТЕОДИСПЛАЗИЯ: формы, анатомия, причины, лечение

Поражение костей при фиброзной остеодисплазии характеризуется очаговой пролиферацией фибробластоподобных клеток.

Эти клетки могут функционировать как остеобласты, вырабатывая внеклеточный матрикс, который может обызвествляться с образованием ретикулофиброзной костной ткани, или как хондроциты, вырабатывая внеклеточный матрикс, подобный матриксу хряща.

На рентгенограммах обнаруживают участки просветления различной величины и формы. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Сочетание полиоссальной фиброзной остеодисплазии, преждевременного полового развития и гиперпигментации кожи называется синдромом Мак-Кьюна—Олбрайта. Причина синдрома — соматические мутации гена GNAS1, кодирующего a_s-субъединицу G-белка. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины.

Формы заболевания

Самая распространенная форма фиброзной остеодисплазии — монооссальная. Она может протекать бессимптомно или проявляться болью в пораженной кости и патологическими переломами. Чаще всего поражаются ребра и кости лицевого черепа, особенно верхняя челюсть.

Из других костей в процесс могут вовлекаться метафизы и диафизы проксимальных отделов бедренных или большеберцовых костей. Кожные покровы, как правило, не изменены.

Диагноз обычно устанавливают в возрасте 20— 30 лет. Реже встречается полиоссальная форма болезни. Приблизительно у четверти больных поражено более половины костей. Иногда наблюдается поражение одной стороны тела или одной конечности (чаще нижней).

Приблизительно у половины больных обнаруживают изменения в костях лицевого черепа. В отличие от монооссальной формы переломы и деформации скелета выявляются уже в детстве. Чем раньше заболевание начинается, тем тяжелее оно протекает.

Течение болезни может стабилизироваться в пубертатном периоде и ухудшаться во время беременности. Преждевременное закрытие эпифизарных зон роста приводит к низкорослости.

Патологическая анатомия

Для обеих форм фиброзной остеодисплазии характерны сходные изменения костной ткани, однако при полиоссальной форме чаще обнаруживают хрящевые структуры. На распилах костей видны очаги эластичной грязно-розовой ткани с мелкими костными включениями, замещающие губчатое вещество и заполняющие костномозговые полости коста.

Эндостальная поверхность нередко выглядит изъеденной. При гистологическом исследовании в очагах обнаруживают волокнистую соединительную ткань, представленную фибробластоподобными клетками и коллагеновыми и ретикулиновыми волокнами, располагающимися в виде неплотно закрученной спирали.

Среди волокон соединительной ткани располагаются включения ретикулофиброзной костной ткани с беспорядочно расположенными примитивными костными балками, придающими очагам зернистый вид.

Большинство костных балок не покрыты остеобластами, но окружены толстыми прослойками органического матрикса. Примерно у 10% больных в очагах имеются островки гиалинового хряща, а у молодых больных может преобладать мукоидное вещество.

При поляризационной микроскопии или специальной окраске можно увидеть, что коллагеновые волокна костной ткани прорастают в костный мозг.

При полиоссальной форме в костях могут образовываться кисты, в которые часто происходят кровоизлияния; стенка кисты нередко выстлана сидерофагами и гигантскими остеокластоподобными клетками. При обеих формах фиброзной остеодисплазии менее чем у 1% больных происходит злокачественное перерождение очагов.

Если болезнь выявлена в детстве, злокачественные новообразования, как правило, появляются в возрасте 20—40 лет. Около трети опухолей развиваются после лучевой терапии.

Иногда в компактном веществе длинных трубчатых костей развивается оссифицирующая фиброма, которую считают одним из вариантов фиброзной остеодисплазии. Чаще всего ее обнаруживают в диафизе большеберцовой кости у подростков. Опухоль доброкачественная, но при неполной резекции может рецидивировать.

Рентгенологические данные

На рентгенограммах очаги выглядят как участки просветления с четко очерченными ровными или фестончатыми контурами; корковое вещество вблизи очага обычно истончается. Как и при болезни Педжета, размеры костей могут увеличиваться.

Нередко выявляют несколько изолированных очагов, придающих кости ячеистый вид. Называть очаги просветления кистами неправильно, поскольку они не содержат жидкости; гомогенное просветление связано с тем, что костные балки в ретикулофиброзной костной ткани очень тонкие.

Характерны деформации костей: варусная деформация шейки бедренной кости, искривление бедренной кости в виде пастушьей» палки, дугообразное искривление большеберцовой кости, гаррисонова борозда и выбухание вертлужной впадины в полость таза.

При поражении костей лицевого черепа, наоборот, выявляют остеосклероз и гиперостоз, некоторые кости могут увеличиваться в размерах (leontiasis ossea). При поражении височных костей сужается наружный слуховой проход.

У девочек с синдромом Мак-Кьюна—Олбрайта и некоторых мальчиков с нормальным половым развитием костный возраст опережает паспортный. Как правило, эпифизы поражаются только после наступления полового созревания. Иногда в очагах возникают обширные полости, деформирующие кость и напоминающие аневризматические костные кисты.

Причины гиперостоза

Эндокринные нарушения

• Первичный гиперпаратиреоз
• Гипотиреоз
• Акромегалия

Лучевой остит

Отравления

• Фтором
• Фосфором
• Бериллием
• Мышьяком
• Свинцом
• Висмутом
• Гипервитаминоз А

Остеомаляция

• Витамин-Б-резистентный рахит (фосфат-диабет)
• ХПН

Ограниченный остеосклероз при хроническом остеомиелите

Остеосклеротическая стадия болезни Педжета

Остеосклероз, вызванный метастазами, лимфомами и другими гемобластозами (миелопролиферативные заболевания, серповидноклеточная анемия, лейкозы, миеломная болезнь, системный мастоцитоз)

Остеопетроз

• Аутосомно-рецессивный (протекает тяжело, проявляется в грудном возрасте)
• Аутосомно-доминантный (протекает легче, проявляется у взрослых)
• Недостаточность карбоангидразы II, сочетается с почечным канальцевым ацидозом

Прочие причины

• Пикнодизостоз
• Миелофиброз
• Генерализованный кортикальный гиперостоз
• Пахидермопериостоз
• Наследственная гиперфосфатазия
• Диафизарная дисплазия Камурати—Энгельмана
• Мелореостоз
• Остеопойкилия
• Синдром Морганьи

Клиническая картина

Течение болезни может быть различным. Основные проявления — боль в зоне поражения, деформация костей и патологические переломы. Поражение костей черепа может вызвать головную боль, эпилептические припадки, поражение черепных нервов (в том числе тугоухость), сужение наружного слухового прохода, искажение черт лица и кровоизлияния в кожу волосистой части головы.

Иногда первым проявлением синдрома Мак-Кьюна— Олбрайта бывает преждевременное половое развитие. Уровни кальция и фосфора в сыворотке обычно нормальные. При полиоссальной форме примерно у трети больных наблюдается усиление метаболизма костной ткани с повышением активности ЩФ в сыворотке и уровня маркеров костной резорбции в моче.

У некоторых больных может повышаться сердечный выброс, как при тяжелом течении болезни Педжета. Как правило, болезнь выявляют при обширном поражении костей, которого при легком течении может и не быть.

У большинства больных синдромом Мак-Кьюна—Олбрайта на коже появляются пятна от светло- до темно-коричневого цвета с неправильными зазубренными очертаниями, напоминающими географическую карту.

В отличие от них очертания пятен цвета кофе с молоком при нейрофиброматозе более ровные. У одного больного редко бывает более 6 пятен. Они могут быть небольшими (диаметром 1 см) или, наоборот, очень крупными и часто располагаются на одной стороне тела, обычно там же, где и очаги поражения костей.

Излюбленная локализация — спина, ягодицы и крестец. При расположении пятен на волосистой части головы волосы над ними могут темнеть. Возникновение остеом кожи над пораженными костями сопровождается алопецией. У некоторых больных одновременно выявляют синдром Мак-Кьюна—Олбрайта и нейрофиброматоз.

Преждевременное половое развитие чаще наблюдается у девочек. Характерны кровянистые выделения из влагалища, рост молочных желез, появление подмышечного и лобкового оволосения.

При исследовании яичников нескольких девочек желтых тел обнаружено не было. Уровень эстрогенов повышен, а уровень гонадотропных гормонов низкий или они не определяются. В очагах поражения костей обнаружены рецепторы эстрогенов.

Характерные пигментные пятна обнаруживают часто, но не всегда. Нередко встречается тиреотоксикоз, реже — синдром Кушинга, акромегалия, вторичный гипогонадизм и миксомы мягких тканей. Иногда наблюдается гипофосфатемическая остеомаляция, напоминающая паранеопластическую. Преждевременное половое развитие, тиреотоксикоз и синдром Кушинга при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта связаны не с нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, а с автономной гиперфункцией яичников, надпочечников и щитовидной железы.

Уровни ЛГ и ФСГ не повышаются в ночное время (как при истинном преждевременном половом развитии) и при введении гонадолиберина. Более того, длительное лечение аналогами гонадолиберина не подавляет секрецию половых гормонов и не устраняет проявления преждевременного полового развития.

Как уже упоминалось, синдром Мак-Кьюна—Олбрайта возникает в результате соматических мутаций гена GNAS1, кодирующего a_s-субъединицу G-белка, которые приводят к повышению его функции и постоянной активации адени-латциклазы. Мутантный аллель присутствует только в части клеток.

При монооссальной форме клетки, несущие этот аллель, обнаруживают только в очагах поражения костей, тогда как при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта таких клеток намного больше. Предполагают, что высокая активность G_s-белка стимулирует экспрессию протоонкогена FOS в клетках костной ткани.

У трансгенных животных с избыточной экспрессией гена FOS развиваются поражения костей, напоминающие фиброзную остеодисплазию. Интересно, что нарушения при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта прямо противоположны тем, которые наблюдаются при псевдогипопаратиреозе типа Iа и наследственной остеодистрофии Олбрайта. При последнем заболевании в результате мутаций гена GNAS1 активность a_s-субъединицы G-белка снижена, поэтому развивается резистентность к гормонам, вторым посредником которых служит цАМФ.

Поражение костей при фиброзной остеодисплазии часто напоминает фиброзно-кистозный остит. Основные отличия фиброзной остеодисплазии — это возраст больных, нормальный уровень кальция в крови, остеосклероз костей черепа и пигментные пятна при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта. Иногда эти два заболевания сочетаются.

Поражение костей и пигментные пятна и узлы на коже могут быть проявлениями нейрофиброматоза. Пятна цвета кофе с молоком при нейрофиброматозе более многочисленны, чем при фиброзной остеодисплазии, и рассеяны по всему телу. Характерны похожие на веснушки пятна в подмышечных впадинах. Кроме того, рентгенологические изменения при фиброзной остеодисплазии следует дифференцировать с солитарной и аневризматической костной кистой и неоссифицирующей фибромой. Leontiasis ossea чаще всего бывает проявлением фиброзной остеодисплазии, но может наблюдаться и при ряде других заболеваний, например при краниометафизарных дисплазиях, гиперфосфатазии, а у взрослых — при болезни Педжета.

Лечение

Фиброзная остеодисплазия неизлечима. При прогрессирующей деформации костей, несрастающихся патологических переломах и боли, не поддающейся консервативному лечению, в зависимости от возраста больного и поражения костей применяют гипсовые повязки, остеотомию с погружным остеосинтезом, юоретаж очагов поражения и резекцию пораженной кости с замещением дефекта костным трансплантатом.

При обширном поражении, сопровождающемся болью в костях и повышением активности ЩФ, иногда эффективен кальцитонин.