Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) наблюдаются при нарушениях менструальной функции. Чаще всего они возникают в период становления менструальной функции (ювенильные маточные кровотечения) или в период угасания функции яичников (климактерические кровотечения). У женщин в детородный период они могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями половых органов или являться одним из первых симптомов нарушения функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники.
Маточные кровотечения при нарушении менструальной функции характеризуются тем, что количество теряемой крови превышает 150 мл, менструация затягивается больше чем на 5-7 дней, интервалы между каждой менструацией составляют меньше 21 дня.
Причиной ДМК могут быть психические потрясения, неблагоприятные экологические факторы, острые и хронические инфекции, нарушения функции щитовидной и других желез внутренней секреции и др. Под влиянием указанных неблагоприятных факторов изменяется функция системы гипоталамус — гипофиз — яичники. При этом нарушается циклическая секреция лютеинизирующего гормона передней доли гипофиза, что приводит к ановуляции (нарушению процесса овуляции), в яичнике происходит персистенция фолликула.
Персистирующий фолликул более длительное время выделяет эстрогенный гормон, воздействующий на процесс пролиферации слизистой оболочки матки. Повышенная продукция эстрогенов приводит к пролиферации эндометрия. Это выражается в развитии полипоза или железисто-кистозной гиперплазии. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования желтого тела и секреции прогестерона во второй фазе цикла, что необходимо для процесса секреции эндометрия и его отторжения. Гиперплазированный эндометрий длительно отторгается, что сопровождается ациклическими кровотечениями.
При атрезии фолликулов происходит непрерывный процесс созревания и гибели неполноценных, незрелых фолликулов, не достигших стадии зрелости, необходимой для овуляции. Эта форма ДМК характеризуется длительным воздействием эстрогенов, приводящим к пролиферации эндометрия. При этих двух формах ДМК затягивается первая фаза цикла и цикл становится однофазным.
Клиника ДМК характеризуется чередованием задержки менструации (на 5—7 нед, иногда на 3—4 мес) с последующим кровотечением, которое может носить очень обильный характер, а иногда бывает незначительным, но очень длительным (1,5—2 мес).
Диагноз ДМК при персистенции фолликула ставится на основании задержки менструации, положительного симптома зрачка (++++), кариопикнотического индекса более 70—80%, длины натяжения шеечной слизи более 7—8 см, монофазной базальной температуры, сниженной экскреции прегнандиола и лютеинизирующего гормона.
Диагноз ДМК на фоне атрезии фолликула ставится на основании более длительной задержки менструации (на 1,5—2 мес), монотонной кольпоцитограммы, небольших колебаний кариопикнотического индекса (20—30%), симптома зрачка (+ или ++), симптома натяжения слизи канала шейки матки менее 3—4 см, монофазной базальной температуры и сниженной экскреции прегнандиола при низком содержании лютеинизирующего гормона.
ДМК нужно дифференцировать от злокачественной опухоли яичника и матки, туберкулеза половых органов, опухоли надпочечников.
Лечение ДМК необходимо проводить с учетом возраста больной, длительности кровотечения, характера нарушений менструального цикла, уровня поражения в системе гипоталамус — гипофиз — яичники и сопутствующих заболеваний. Цель лечения — остановить кровотечение и предупредить возникновение повторных кровотечений.
Остановка кровотечения достигается назначением кровоостанавливающих средств (кальция глюконата, аминокапроновой кислоты), прогестинов по 1 таблетке через 1 ч для остановки кровотечения, затем в последующие дни снижая дозу по 1 таблетке и при достижении 1 таблетки в день продолжить это лечение по схеме 21-дневного курса. Однако у женщин детородного возраста целесообразнее произвести диагностическое выскабливание, которое одновременно окажет гемостатический эффект, и после этого назначить прогестины по схеме в течение 21 дня либо прогестерон во II фазу менструального цикла.
Женщинам в возрасте более 45 лет можно применить андрогены. Выскабливание не применяют, кроме жизненных показаний, при повышенной температуре, повышенной СОЭ и лейкоцитозе, других признаках воспалительного процесса. Этот метод также не используется при лечении девушек и в случае если выскабливание производилось менее 6 мес назад. При наличии анемии показана гемостимулирующая терапия и даже гемотрансфузия.
Для предупреждения повторных кровотечений показана регуляция менструальной функции с учетом патогенетических факторов.
При ДМК, обусловленных ановуляцией, можно рекомендовать лечение кломифеном по 50-100 мг с 5—6-го дня цикла по 5—6 дней. Препарат в малых дозах увеличивает секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и стимулирует овуляцию. Он эффективен в 70—80% случаев. Кломифен рекомендуется также при ановуляторной дисфункции яичников и связанном с ней бесплодии.