Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) наблюдаются при нарушениях менструальной функ­ции. Чаще всего они возникают в период становления менстру­альной функции (ювенильные маточные кровотечения) или в пе­риод угасания функции яичников (климактерические кровотечения). У женщин в детородный период они могут быть обусловлены воспа­лительными заболеваниями половых органов или являться одним из первых симптомов нарушения функции системы гипоталамус — ги­пофиз — яичники.

Маточные кровотечения при нарушении менструальной функ­ции характеризуются тем, что количество теряемой крови превы­шает 150 мл, менструация затягивается больше чем на 5-7 дней, интервалы между каждой менструацией составляют меньше 21 дня.

Причиной ДМК могут быть психические потрясения, неблаго­приятные экологические факторы, острые и хронические инфекции, нарушения функции щитовидной и других желез внутренней секре­ции и др. Под влиянием указанных неблагоприятных факторов из­меняется функция системы гипоталамус — гипофиз — яичники. При этом нарушается циклическая секреция лютеинизирующего гормо­на передней доли гипофиза, что приводит к ановуляции (наруше­нию процесса овуляции), в яичнике происходит персистенция фолликула.

Персистирующий фолликул более длительное время выде­ляет эстрогенный гормон, воздействующий на процесс пролифера­ции слизистой оболочки матки. Повышенная продукция эстроге­нов приводит к пролиферации эндометрия. Это выражается в раз­витии полипоза или железисто-кистозной гиперплазии. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования желтого тела и секреции прогестерона во второй фазе цикла, что необходимо для процесса секреции эндометрия и его отторжения. Гиперплазированный эндометрий длительно отторгается, что сопровождается ацик­лическими кровотечениями.

При атрезии фолликулов происходит непрерывный процесс со­зревания и гибели неполноценных, незрелых фолликулов, не дос­тигших стадии зрелости, необходимой для овуляции. Эта форма ДМК характеризуется длительным воздействием эстрогенов, при­водящим к пролиферации эндометрия. При этих двух формах ДМК затягивается первая фаза цикла и цикл становится однофазным.

Клиника ДМК характеризуется чередованием задержки менст­руации (на 5—7 нед, иногда на 3—4 мес) с последующим кровотече­нием, которое может носить очень обильный характер, а иногда бывает незначительным, но очень длительным (1,5—2 мес).

Диагноз ДМК при персистенции фолликула ставится на основа­нии задержки менструации, положительного симптома зрачка (++++), кариопикнотического индекса более 70—80%, длины на­тяжения шеечной слизи более 7—8 см, монофазной базальной тем­пературы, сниженной экскреции прегнандиола и лютеинизирующего гормона.

Диагноз ДМК на фоне атрезии фолликула ставится на основании более длительной задержки менструации (на 1,5—2 мес), монотон­ной кольпоцитограммы, небольших колебаний кариопикнотическо­го индекса (20—30%), симптома зрачка (+ или ++), симптома натя­жения слизи канала шейки матки менее 3—4 см, монофазной ба­зальной температуры и сниженной экскреции прегнандиола при низком содержании лютеинизирующего гормона.

ДМК нужно дифференцировать от злокачественной опухоли яичника и матки, туберкулеза половых органов, опухоли надпо­чечников.

Лечение ДМК необходимо проводить с учетом возраста больной, длительности кровотечения, характера нарушений менструального цикла, уровня поражения в системе гипоталамус — гипофиз — яич­ники и сопутствующих заболеваний. Цель лечения — остановить кровотечение и предупредить возникновение повторных кровоте­чений.

Остановка кровотечения достигается назначением кровоостанав­ливающих средств (кальция глюконата, аминокапроновой кислоты), прогестинов по 1 таблетке через 1 ч для остановки кровотечения, за­тем в последующие дни снижая дозу по 1 таблетке и при достиже­нии 1 таблетки в день продолжить это лечение по схеме 21-дневного курса. Однако у женщин детородного возраста целесообразнее про­извести диагностическое выскабливание, которое одновременно окажет гемостатический эффект, и после этого назначить прогестины по схеме в течение 21 дня либо прогестерон во II фазу мен­струального цикла.

Женщинам в возрасте более 45 лет можно при­менить андрогены. Выскабливание не применяют, кроме жизнен­ных показаний, при повышенной температуре, повышенной СОЭ и лейкоцитозе, других признаках воспалительного процесса. Этот метод также не используется при лечении девушек и в случае если выскабливание производилось менее 6 мес назад. При наличии анемии показана гемостимулирующая терапия и даже гемотрансфузия.

Для предупреждения повторных кровотечений показана регуля­ция менструальной функции с учетом патогенетических факторов.

При ДМК, обусловленных ановуляцией, можно рекомендовать лечение кломифеном по 50-100 мг с 5—6-го дня цикла по 5—6 дней. Препарат в малых дозах увеличивает секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и стимулирует овуляцию. Он эффективен в 70—80% случаев. Кломифен рекомендуется также при ановуляторной дисфункции яичников и связанном с ней бес­плодии.