Home / Эндокринология / Заболевания гипоталамуса

Заболевания гипоталамуса

Гипоталамус — довольно крупный орган (вес у взрослых около 4 г), поэтому его гормональная дисфункция проявляется только при двустороннем поражении. Опухоли гипоталамуса нередко растут медленно и к моменту появления характерной симптоматики достигают больших размеров. Симптомы гидроцефалии, обусловленной сдавлением третьего желудочка, могут сочетаться с гипопитуитаризмом и гормональными нарушениями гипоталамического генеза. Неврологические симптомы обычно вызваны сдавлением зрительных нервов, перекреста или трактов. Крупные опухоли могут нарушать функции лобной и височных долей.

Функции гипоталамуса

Ниже перечислены важнейшие неэндокринные функции гипоталамуса.

1. Регуляция пищевого поведения направлена на поддержание баланса между приходом и расходом энергии и обеспечивает постоянство веса. Считается, что в латеральной гипоталамической области расположен центр голода, а в вентромедиальном ядре — центр насыщения. У человека повреждения в области вентромедиального ядра приводят к гипоталамическому ожирению. Считается, что при этом повышается весовая уставка гипоталамуса (значение веса, которое должно поддерживаться на постоянном уровне).

Вначале эти повреждения проявляются агрессивным поведением, перееданием (последнее отчасти обусловлено быстрым опорожнением желудка) и неразборчивостью в пище. Когда же вес достигает значения новой уставки, поведение больных нормализуется, они начинают есть меньше и становятся более разборчивыми в пище. В регуляции голода и насыщения участвует целый ряд медиаторов и нейропептидов.

Дофамин, ГАМК, β-эндорфин, энкефалины и нейропептид Y усиливают, а серотонин, норадреналин, холецистокинин, нейротензин, тиролиберин, соматостатин, ВИП, бомбезин и налоксон подавляют чувство голода. Важную роль в регуляции потребления пищи играет гормон лептин, секретируемый липоцитами. Лептин подавляет чувство голода, блокируя продукцию нейропептида Y в гипоталамусе. У мышей с ожирением (линия ob/ob) имеется генетически обусловленный дефицит лептина, а у мышей с инсулинонезависимым сахарным диабетом (линия db/db) — дефект рецептора лептина.

Мутации гена лептина обнаружены у некоторых больных с тяжелым ожирением. В регуляции энергетического баланса и пищевого поведения участвуют также гормоны щитовидной железы и надпочечников. Травмы гипоталамуса часто вызывают гипергликемию, а хронические заболевания гипоталамуса иногда сопровождаются гипогликемией.вышается весовая уставка гипоталамуса (значение веса, которое должно поддерживаться на постоянном уровне). Вначале эти повреждения проявляются агрессивным поведением, перееданием (последнее отчасти обусловлено быстрым опорожнением желудка) и неразборчивостью в пище.

Когда же вес достигает значения новой уставки, поведение больных нормализуется, они начинают есть меньше и становятся более разборчивыми в пище. В регуляции голода и насыщения участвует целый ряд медиаторов и нейропептидов. Дофамин, ГАМК, β-эндорфин, энкефалины и нейропептид Y усиливают, а серотонин, норадреналин, холецистокинин, нейротензин, тиролиберин, соматостатин, ВИП, бомбезин и налоксон подавляют чувство голода. Важную роль в регуляции потребления пищи играет гормон лептин, секретируемый липоцитами.

Лептин подавляет чувство голода, блокируя продукцию нейропептида Y в гипоталамусе. У мышей с ожирением (линия ob/ob) имеется генетически обусловленный дефицит лептина, а у мышей с инсулинонезависимым сахарным диабетом (линия db/db) — дефект рецептора лептина. Мутации гена лептина обнаружены у некоторых больных с тяжелым ожирением. В регуляции энергетического баланса и пищевого поведения участвуют также гормоны щитовидной железы и надпочечников. Травмы гипоталамуса часто вызывают гипергликемию, а хронические заболевания гипоталамуса иногда сопровождаются гипогликемией.

2. Терморегуляция. Терморегуляторный центр образован нейронами передней и задней гипоталамических областей и обеспечивает поддержание постоянной температуры тела. В передней области расположены тепловые и холодовые нейроны, реагирующие на соответствующие изменения температуры кожи и температуры крови, омывающей гипоталамус. Сигналы от этих нейронов идут в заднюю область. Здесь перерабатывается информация об изменениях температуры и запускаются механизмы теплопродукции (дрожь, вазоконстрикция) или теплоотдачи (потоотделение, вазодилатация).

В первом случае температура тела повышается, во втором — снижается. В терморегуляции участвует ряд медиаторов. Например, введение серотонина в переднюю гипоталамическую область приводит к гипертермии, причем этот эффект блокируется адреналином и норадреналином. Введение ацетилхолина в заднюю область вызывает гипотермию. Цитокины и другие гуморальные факторы играют роль в развитии лихорадки при инфекциях.

Заболевания гипоталамуса нередко сопровождаются нарушениями терморегуляции. При травмах и крупных опухолях задней гипоталамической области может возникнуть пойкилотермия: при изменении температуры окружающей среды температура тела изменяется более чем на 1°С. При инфильтративных процессах в гипоталамусе иногда наблюдается гипотермия.

Описано несколько больных с пароксизмальной гипотермией, в основе которой лежали резкое повышение потоотделения и вазодилатация. Приступы гипотермии сопровождались утомляемостью, заторможенностью, гиповентиляцией и нарушениями ритма сердца. Примерно у половины больных пароксизмальная гипотермия сочеталась с агенезией мозолистого тела (синдром Шапиро).

Для лечения пароксизмальной гипотермии с различной эффективностью применяли клонидин, противосудорожные средства и ципрогептадин. Острые поражения гипоталамуса (операционная травма, инфаркт, кровоизлияние в третий желудочек) могут вызвать тяжелую гипертермию, которая обычно длится не больше 2 нед. Изредка возникает пароксизмальная гипертермия с гектической лихорадкой, приступами потрясающего озноба и вегетативными нарушениями. Для лечения используют противосудорожные средства. Надо помнить, что гипертермия может оказаться проявлением гипоадреналового криза, а гипотермия — проявлением гипотиреоза.

3. Регуляция цикла сна и бодрствования. Повреждения центра сна в передней гипоталамической области (например, при энцефалите) приводят к бессоннице и психомоторному возбуждению. Задняя гипоталамическая область играет важную роль в поддержании бодрствования. Ограниченные повреждения задней области (травма, ишемия, энцефалит) вызывают гиперсомнию. Более обширные повреждения, захватывающие ретикулярную формацию среднего мозга, приводят к коме.

4. Участие в процессах памяти и формировании поведения. Повреждения ретрооптической и задней гипоталамической областей приводят к нарушению кратковременной памяти, часто с признаками корсаковского синдрома. Однако гораздо чаще кратковременная память нарушается при повреждениях дорсальной области гипоталамуса.

Долговременная память при поражениях гипоталамуса часто сохранена. Крупные повреждения могут привести к деменции. Изучается роль АКТГ и его фрагментов, АДГ и окситоцина в формировании памяти. Повреждение вентромедиального ядра может привести к вспышкам ярости и агрессивному поведению, а разрушение латеральной области гипоталамуса — к апатии.

5. Регуляция потребления воды. В гипоталамусе вырабатывается АДГ и находится центр жажды. Главным фактором, регулирующим продукцию АДГ и жажду, является осмоляльность плазмы. Повреждения гипоталамуса могут приводить к полидипсии или гиподипсии, однако чаще всего полидипсия является осложнением центрального несахарного диабета.

6. Регуляция функций вегетативной нервной системы. В передней гипоталамической области располагаются высшие парасимпатические, а в заднем отделе — высшие симпатические центры. Повреждение гипоталамуса при субарахноидальном кровоизлиянии может привести к артериальной гипотонии, брадикардии, изменениям ЭКГ, развитию очагов некроза в миокарде. Эти нарушения удается предупредить путем блокады симпатической передачи.

Изредка при поражениях гипоталамуса наблюдается так называемая диэнцефальная эпилепсия, проявляющаяся преимущественно вегетативными припадками. Несмотря на название, эпилептическая природа таких припадков не доказана, и они далеко не всегда устраняются противосудорожными средствами. Клиническая картина при днэнцефальной эпилепсии может быть такая же, как при феохромоцитоме.

Диэнцефальный синдром у детей (истощение, гиперкинезы, неадекватные эмоциональные реакции в сочетании с повышенным настроением) обычно вызван глиомой зрительного нерва. Дети с этим синдромом обычно погибают в возрасте до двух лет. У выживших клиническая картина резко меняется: усиливается аппетит и развивается ожирение, ребенок становится раздражительным и гневливым.

Как правило, медленно растущие опухоли гипоталамуса вызывают деменцию, нарушения пищевого поведения (и, как следствие, ожирение или истощение) и эндокринные сдвиги. Острые деструктивные процессы обычно приводят к коме и вегетативным нарушениям.

Наиболее частые заболевания передней гипоталамической области: краниофарингиома, глиома зрительного нерва, менингиома малого крыла клиновидной кости, гранулематозы (в том числе саркоидоз), герминогенные опухоли, аневризма внутренней сонной артерии.

В гипоталамус могут прорастать супраселлярные аденомы гипофиза и менингиома бугорка турецкого седла. Задняя гипоталамическая область чаще всего поражается глиомами, гамартомами, эпендимомами, герминомами и тератомами.

Преждевременное половое развитие, особенно у мальчиков, может быть вызвано пинеаломой. В таких случаях пинеалома является герминогенной опухолью, и преждевременное половое развитие обусловлено эктопической продукцией ХГ, а не действием опухоли на продукцию ЛГ и ФСГ в аденогипофизе.

Краниофарингиома

Эти опухоли возникают из остатков кармана Ратке и составляют 3—5% всех внутричерепных новообразований. Большинство краниофарингиом располагаются супраселлярно, примерно 15% — интраселлярно. Опухоли обычно кистозные или кистозно-солидные, часто с кальцификатами. Поверхность опухолей и кист выстлана многослойным плоским эпителием. Пятьдесят пять процентов краниофарингиом выявляются в детском возрасте, 25% — в возрасте от 20 до 40 лет и 20% — в возрасте старше 40 лет.

У детей краниофарингиома в 80% случаев приводит к гидроцефалии и проявляется признаками повышения ВЧД: головной болью, рвотой, отеком дисков зрительных нервов. Нарушения полей зрения, частичная или полная потеря зрения имеются у 60% больных. У 7—40% отмечается задержка роста, а отставание костного возраста от паспортного наблюдается еще чаще. Примерно у 20% больных задерживается половое развитие и возникает несахарный диабет.

Примерно 80% взрослых с краниофарингиомой обращаются к врачу по поводу нарушений зрения. Еще у 10% больных нарушения зрения выявляются при обследовании. Отек дисков зрительных нервов отмечается у 15% больных, головная боль — у 40%, нарушения интеллекта или изменения личности — у 26%, гипогонадизм — у 35%, несахарный диабет — у 15%, прибавка веса — у 15%, гипопитуитаризм — у 7%. Гиперпролактинемия выявляется у 30—50% больных, но уровень пролактина не превышает 100—150 мкг/л. Изредка содержимое кист просачивается в СМЖ, вызывая серозный менингит. При прорастании краниофарингиомы в турецкое седло может развиться гипофизит. Мелкие бессимптомные краниофарингиомы могут разрастаться и проявляться во время беременности.

У 90% детей и у 60% взрослых с краниофарингиомами при рентгенографии черепа выявляются супраселлярные кальцификаты, увеличение турецкого седла и признаки повышения ВЧД. Супраселлярные кальцификаты имеют вид зерен, глыбок, кривых линий или переплетающихся нитей. При КТ супраселлярные кальцификаты выявляются почти у всех взрослых больных. Обызвествляться могут не только краниофарингиомы, но и герминогенные опухоли.

Лечение краниофарингиом нередко дает неудовлетворительные результаты. Полное удаление опухоли часто приводит к тяжелым эндокринным и неврологическим нарушениям. Поэтому мы предпочитаем более консервативную тактику: биопсия — удаление части опухоли—лучевая терапия. Опыт показывает, что при диаметре опухоли менее 3 см прогноз лучше.

Герминогенные опухоли

Самая частая герминогенная опухоль ЦНС — герминома (она же дисгерминома и атипичная тератома) — возникает в переднем или заднем углу третьего желудочка либо в обоих этих местах одновременно. Другие герминогенные опухоли ЦНС — тератома, опухоль желточного мешка, эмбриональный рак и хориокарцинома. Ранее герминогенные опухоли относили к пинеаломам — паренхиматозным опухолям, развивающимся из шишковидного тела. Поэтому герминогенную опухоль в переднем углу третьего желудочка считали эктопической пинеаломой. Герминогенные опухоли нередко прорастают в гипоталамус, а в отдельных случаях дают метастазы в ЦНС и за ее пределы.

У большинства больных с герминогенными опухолями ЦНС имеются несахарный диабет и дефицит одного или нескольких гормонов аденогипофиза. Для мальчиков характерно преждевременное половое развитие, обусловленное секрецией ХГ опухолевыми клетками. Частые проявления герминогенных опухолей — диплопия, головная боль, рвота, сонливость, потеря веса, гидроцефалия.

Опухоли начинают развиваться в детстве, но могут проявляться только в зрелом возрасте. Поскольку они, как правило, радиочувствительны, очень важен ранний диагноз. Многие герминогенные опухоли секретируют ХГ и α-фетопротеин. Герминома и тератома не секретируют эти опухолевые маркеры. Если уровень ХГ или α-фетопротеина в СМЖ повышен, диагноз герминогенной опухоли почти не вызывает сомнений и биопсия обычно не требуется. Если же опухолевые маркеры в СМЖ отсутствуют, биопсия необходима.

При локализации опухоли в переднем углу третьего желудочка для биопсии используют транссфеноидальный доступ. При опухолях в области шишковидного тела (труднодоступных для биопсии) некоторые авторы рекомендуют эмпирическую лучевую терапию или химиотерапию, тогда как другие предпочитают интраоперационную биопсию или резекцию опухоли с последующим облучением и химиотерапией

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *