Home / Эндокринология / ТТГ: физиология, секреция, гипотиреоз, тиреотоксикоз

ТТГ: физиология, секреция, гипотиреоз, тиреотоксикоз

Физиология

ТТГ — это гликопротеид с молекулярной массой 28 000. Он включает уникальную β-субъединицу и α-субъединицу, идентичную α-субъединице ЛГ, ФСГ и ХГ. Отдельные субъединицы ТТГ лишены гормональной активности. ТТГ секретируется тиреотропными клетками, которые составляют около 5% всех клеток аденогипофиза. ТТГ регулирует синтез, запасание и высвобождение тиреоидных гормонов и определяет размеры щитовидной железы. ТТГ впервые появляется в гипофизе плода примерно на 10-й неделе беременности. Уровень ТТГ в плазме здоровых людей колеблется между 0,5 и 5 мед/л и слегка повышается ночью. У больных с вторичным гипотиреозом ночных подъемов уровня ТТГ нет.

Тиролиберин, главный гипоталамический регулятор секреции ТТГ, состоит из 3 аминокислот и образуется преимущественно в паравентрикулярных ядрах и в ядре воронки. Тиролиберин обнаружен также в нейрогипофизе, других отделах головного и спинного мозга и в ЖКТ. Видимо, при взаимодействии тиролиберина с рецептором на тиреотропных клетках активируется фосфоинозитидная система; в результате в цитоплазме тиреотропных клеток повышается концентрация свободного кальция и запускается секреция ТТГ.

Тиролиберин стимулирует не только секрецию, но и гликозилирование ТТГ, поэтому ТТГ высвобождается из клеток в зрелой, гормонально-активной форме. Тиролиберин усиливает и секрецию пролактина. При первичном гипотиреозе наблюдается гиперпролактинемия, а при тиреотоксикозе — снижение уровня пролактина. Кроме того, тиролиберин стимулирует секрецию СТГ у многих детей и некоторых здоровых взрослых, а также при акромегалии, почечной недостаточности и депрессии.

ТТГ гормон

Т4 и Т3 подавляют секрецию ТТГ, действуя непосредственно на аденогипофиз. Оба они связываются с внутриклеточными рецепторами тиреотропных клеток, причем аффинность связывания Т3 в 40 раз выше, чем Т4. Однако Т4 вносит больший вклад в подавление секреции ТТГ, поскольку: 1) концентрация Т4 в плазме почти на 2 порядка превышает концентрацию Т3; 2) в тиреотропных клетках половина Т4 превращается в Т3. Неизвестно, действуют ли Т4 и Т3 на продукцию тиролиберина у человека, но у животных эти гормоны подавляют как синтез, так и секрецию тиролиберина. Обычно при тиреотоксикозе базальный уровень ТТГ сильно снижен либо ТТГ вообще не определяется, а реакция тиреотропных клеток на тиролиберин отсутствует. При первичном гипотиреозе уровень ТТГ повышен, а реакция на тиролиберин усилена.

Соматостатин подавляет базальную секрецию ТТГ, реакцию тиреотропных клеток на тиролиберин и ночные выбросы ТТГ. Дофамин и глюкокортикоиды подавляют базальную и стимулированную тиролиберином секрецию ТТГ. У больных с нелеченной первичной надпочечниковой недостаточностью уровень ТТГ может быть слегка повышен. При тяжелых заболеваниях уровень ТТГ снижается.

Для измерения ТТГ в плазме надо использовать только те методы, которые позволяют отличить низкий уровень ТТГ, укладывающийся в границы нормы, от патологически сниженного. Правильно интерпретировать результаты можно только при условии, что известны концентрации Т4 и Т3. Если они повышены, а уровень ТТГ ниже нормы или ТТГ не определяется, можно без колебаний диагностировать тиреотоксикоз, вызванный первичной гиперфункцией щитовидной железы. Если же на фоне избытка Т4 и Т3 уровень ТТГ остается в пределах нормы или повышен, надо искать другие причины тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз, обусловленный избытком ТТГ, встречается редко.

Когда уровни Т4 и Т3 снижены, а уровень ТТГ превышает норму, диагноз первичного гипотиреоза не вызывает сомнений. Если на фоне сниженных уровней Т4 и Т3 уровень ТТГ находится в пределах или ниже нормы, следует заподозрить вторичный гипотиреоз. Ранее для подтверждения диагнозов первичного гипотиреоза и тиреотоксикоза применяли стимуляционную пробу с тиролиберином (в этой пробе уровень ТТГ при первичном гипотиреозе значительно повышается, а при тиреотоксикозе не изменяется).

С появлением чувствительных методов измерения ТТГ проба с тиролиберином утратила свою роль. Не нужна эта проба и для подтверждения диагноза вторичного гипотиреоза, и для дифференциации его причин (гипофизарных или гипоталамических).

Первичный гипотиреоз

Снижение уровней Т4 и Т3 приводит к усилению секреции ТТГ и компенсаторной гипертрофии тиреотропных клеток. Если дефицит Т4 и Т3 сохраняется длительное время, гипофиз может сильно разрастись, сдавить зрительный перекрест и вызвать увеличение турецкого седла. У животных после удаления щитовидной железы иногда развиваются ти-ротропиномы. При первичном гипотиреозе у человека ти-ротропиномы, автономно секретирующие ТТГ и не поддающиеся лечению левотироксином, возникают очень редко.

Обычно размеры гипофиза и уровень ТТГ нормализуются при заместительной гормонотерапии. При тяжелом первичном гипотиреозе может развиться множественная дисфункция гипофиза. Она проявляется усилением или, наоборот, ослаблением базальной и стимулированной секреции аденогипофизарных гормонов. Так, первичный гипотиреоз нередко сопровождается гиперпролактинемией.

В таких случаях гипертрофию гипофиза можно спутать с пролактиномой. Однако пролактиному можно исключить, если уровень пролактина нормализуется при лечении левотироксином. У детей с первичным гипотиреозом возможно преждевременное половое развитие из-за повышения уровней пролактина и ФСГ. Нарушения секреции аденогипофизарных гормонов исчезают после лечения левотироксином.

Вторичный гипотиреоз

Гипотиреоз, обусловленный заболеванием гипофиза или гипоталамуса, распознать нелегко. При первичном гипотиреозе повышение уровня ТТГ обычно предшествует снижению уровней Т4 и Т3. У вторичного гипотиреоза таких ранних биохимических признаков нет. Как правило, у больных вторичным гипотиреозом не развивается зоб; у многих имеется дефицит не только ТТГ, но и других гормонов аденогипофиза.

Казалось бы, при вторичном гипотиреозе уровень ТТГ всегда должен быть ниже или в пределах нормы. Однако у некоторых больных с гипотиреозом гипоталамического генеза уровень ТТГ слегка увеличен (обычно 5—10 мед/л, изредка превышает 10 мед/л). В таких случаях ТТГ обладает нормальной иммунореактивностью, но его гормональная активность снижена или отсутствует. После введения тиролиберина уровень ТТГ повышается, а его гормональная активность восстанавливается. Значит, тиролиберин контролирует не только секрецию, но и гормональную активность ТТГ (стимулирует его гликозилирование).

Легкое повышение уровня ТТГ наблюдается и при скрытом первичном гипотиреозе. Вторичный гипотиреоз с парадоксальным повышением уровня ТТГ и скрытый первичный гипотиреоз дифференцируют по уровню Т4. В первом случае уровни общего и свободного Т4 очень сильно снижены или не определяются, а во втором — нормальные или снижены незначительно. При тяжелых нетиреоидных заболеваниях уровни ТТГ и Т4 могут изменяться так же, как при вторичном гипотиреозе, поэтому его можно спутать с псевдодисфункцией щитовидной железы. При лечении вторичного гипотиреоза нельзя корректировать дозу левотироксина, ориентируясь только на ТТГ. Секреция ТТГ подавляется задолго до достижения полной замещающей дозы, поэтому нужно периодически измерять общий и свободный Т4.

Тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ

Гиперсекреция ТТГ — редкая причина тиреотоксикоза. Тем не менее две разновидности тиреотоксикоза, вызванного ТТГ, изучены хорошо.

Тиротропинома

Тиротропиномы — это чаще всего макроаденомы, автономно секретирующие ТТГ (тиреоидные гормоны не блокируют, а тиролиберин не стимулирует секрецию). По многим признакам тиротропинома сходна с диффузным токсическим зобом: уровень свободного Т4 повышен, имеется диффузный зоб, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой усилено.

В то же время при тиротропиноме нет нарушений зрения и изменений кожи, характерных для диффузного токсического зоба, а уровень ТТГ повышен. Важнейший признак тиротропиномы — гиперсекреция свободной α-субъединицы гликопротеидных гормонов. Отношение молярных концентраций α-субъединицы и ТТГ больше 1. Альфа-субъединица, секретируемая опухолевыми клетками, отличается от нормальной: к одной из ее аминокислот присоединен углеводный остаток, блокирующий связывание с β-субъединицей. Тиротропиномы могут секретировать не только ТТГ, но и другие гормоны, чаще всего СТГ.

У некоторых больных уровень ТТГ нормальный. В таких случаях тиреотоксикоз обусловлен повышенной гормональной активностью ТТГ. Лечение обычно хирургическое, но для устранения тиреотоксикоза могут потребоваться антитиреоидные средства или радиоактивный йод. Если полностью удалить тиротропиному не удалось, для подавления секреции ТТГ используют октреотид. Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам. Причина этого наследственного синдрома — мутации генов рецепторов тиреоидных гормонов в тиреотропных клетках. Т4 и Т3 не подавляют секрецию ТТГ, поэтому ТТГ непрерывно стимулирует тироциты. В связи с этим на фоне нормального или слегка повышенного уровня ТТГ значительно увеличены уровни Т4 и Т3.

Поскольку чувствительность других тканей-мишеней к Т4 и Т3 не изменена, развивается тиреотоксикоз с типичной клинической картиной. Регуляция тиреотропных клеток нарушена не полностью, так как секрецию ТТГ удается подавить очень высокими дозами левотироксина, бромокриптином и октреотидом, а также стимулировать тиролиберином. У некоторых больных выявлены такие же мутации гена рецептора тиреоидных гормонов типа β, как при генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам.

Избирательную резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам диагностируют, когда после резекции щитовидной железы не удается нормализовать уровень ТТГ с помощью обычных доз левотироксина. Если щитовидная железа удалена, резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам уже не опасна. Надо только помнить, что при подборе доз левотироксина нельзя ориентироваться на уровень ТТГ.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *