Medicbolezni Все медицинские болезни
Для тяжелого синдрома Марфана характерна триада признаков:
1) длинные тонкие конечности, часто в сочетании с другими аномалиями опорно-двигательного аппарата;
2) ухудшение зрения в результате подвывиха хрусталиков и
3) аневризмы аорты (чаще всего у ее корня).
Легкие формы синдрома Марфана, особенно если поражен только опорно-двигательный аппарат, выявить труднее.
Оглавление
Дифференциальная диагностика
Синдром Марфана следует дифференцировать со следующими болезнями:
1) гомоцистинурией, при которой могут быть подвывих хрусталиков и изменения опорно-двигательного аппарата, похожие на синдром Марфана;
2) врожденной контрактурной арахнодактилией, которая вызвана мутациями гена FBN2, кодирующего фибриллин-2, и проявляется сходными изменениями опорно-двигательного аппарата, но без других признаков синдрома Марфана;
3) эктопией хрусталика (самостоятельное наследственное заболевание, при котором подвывих хрусталика не сопровождается другими признаками синдрома Марфана)
4) семейными аневризмами аорты с аутосомно-доминантным типом наследования, а также с синдромом Элерса—Данло типа IV и другими наследственными болезнями соединительной ткани.
Распространенность и путь наследования
Распространенность синдрома Марфана у большинства рас и национальностей составляет примерно 1:10 000. Синдром Марфана наследуется аутосомно-доминантно; примерно у четверти больных, родители которых здоровы, болезнь, по-видимому, связана с новыми мутациями.
Изменения опорно-двигательного аппарата
Больные обычно выше ростом, чем остальные члены семьи, и имеют непропорционально длинные конечности. Отношение длины верхней половины тела (расстояние от темени до верхнего края лобкового симфиза) и нижней половины тела (расстояние от верхнего края лобкового симфиза до пола) обычно на два стандартных отклонения ниже среднего, рассчитанного для людей данной расы, пола и возраста. Кисти худые, с длинными паукообразными пальцами (арахнодактилия).
Грудная клетка часто бывает воронкообразной, килевидной или асимметричной. Сколиоз обычно сопровождается кифозом. Часто встречаются готическое небо, полая , стопа или плоскостопие.
Изредка наблюдается разболтанность суставов, как при легких формах синдрома Элерса— Данло, но чаще подвижность суставов нормальная.
Изменения сердечно-сосудистой системы
Тяжелые осложнения и смертность при синдроме Марфана чаще всего связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Уже в детстве у больных обнаруживают пролапс митрального клапана; у четверти больных избыточная подвижность створок, растяжение сухожильных хорд и расширение клапанного кольца приводят к нарастающей митральной недостаточности. При ЭхоКГ уже у плода можно увидеть расширение корня аорты и синусов Вальсальвы.
Точная распространенность этой аномалии неизвестна; она может привести к аортальной недостаточности, расслаиванию и разрыву аорты. Не исключено, что расширение аорты прогрессирует при эмоциональных потрясениях, физической нагрузке и беременности.
Изменения глаз
Иногда подвывих хрусталика виден невооруженным глазом, но обычно для этого требуется осмотр со щелевой лампой. Подвывих редко прогрессирует, но может способствовать развитию катаракты.
Глазное яблоко удлиненной формы. У большинства больных наблюдается миопия, а у некоторых — отслойка сетчатки. Изредка встречаются дегенерация и разрывы сетчатки.
Изменения других органов
На плечах и ягодицах могут возникать стрии, других изменений кожи не наблюдается. У некоторых больных развивается спонтанный пневмоторакс. Часто встречаются паховые и послеоперационные грыжи.
При КТ нередко обнаруживают значительное расширение субдурального пространства без каких-либо клинических проявлений. Обычно больные бывают худыми, с тонкой подкожной клетчаткой, но иногда у взрослых развивается ожирение туловища.
Молекулярные нарушения
Большинство больных с классическим синдромом Марфана гетерозиготны по мутации гена FBN1, расположенного на 15-й хромосоме и кодирующего фибриллин (гликопротеид с молекулярной массой 350 000, основной компонент микрофибрилл эластических волокон).
Много микрофибрилл содержат стенки крупных кровеносных сосудов и циннова связка. Около трети мутаций приводят к синтезу укороченных белков. Остальные вызывают замену единичных аминокислот в участках молекулы фибриллина, сходных по структуре с эпидермальным фактором роста и, видимо, связывающих кальций.
Функция фибриллина точно неизвестна, но нормальная структура и поверхностные свойства его молекул необходимы для успешной самосборки микрофибрилл. Поэтому мутации, изменяющие аминокислотную последовательность, нарушают самосборку, как и описанные выше дефекты коллагена.
Анализ ДНК показал, что мутации гена FBN1 вызывают также эктопию хрусталика (без других признаков синдрома Марфана).
В нескольких семьях с врожденной контрактурной арахнодактилией была обнаружена мутация гена FBN2, расположенного на 5-й хромосоме. Третий ген, FBN3, расположен на 17-й хромосоме, но какие-либо болезни, связанные с мутациями этого гена, пока неизвестны. Кроме того, у двух больных с атипичными формами синдрома Марфана был обнаружен дефект про-а2(1)-цепи коллагена.
Диагностика
Поставить диагноз нетрудно, если у больного и его родственников имеются подвывих хрусталиков, расширение аорты, длинные тонкие конечности, кифосколиоз и деформации грудной клетки.
Иногда диагноз ставят только на основании подвывиха хрусталиков и аневризмы восходящего отдела аорты в отсутствие характерной внешности и семейного анамнеза.
При подозрении на синдром Марфана обязательно производят осмотр со щелевой лампой и ЭхоКГ. Для исключения гомоцистинурии проводят цианид-нитропруссвдный тест.
Изредка подвывих хрусталика наблюдается при синдроме Элерса—Данло типов I, II и III, но у таких больных отсутствуют характерные изменения внешности и, кроме того, повышена эластичность кожи, чего не бывает при синдроме Марфана.
В отсутствие четких признаков синдрома Марфана его трудно отличить от семейных аневризм аорты, которые довольно распространены (1:100); излюбленная локализация таких аневризм — начало брюшной аорты, но они могут располагаться и в другом месте.
В некоторых семьях с аневризмами аорты обнаружены мутации гена, кодирующего коллаген III типа.
В ближайшем будущем станут доступны методы генодиагностики, основанные на выявлении дефектов фибриллина в культуре фибробластов из кожи или анализе ДНК.
Лечение
Лечение синдрома Марфана не разработано, но некоторые исследователи полагают, что пропранолол и другие β-адреноблокаторы способны предотвратить или замедлить расширение аорты. Некоторым больным было успешно проведено протезирование аорты, аортального и митрального клапанов.
Необходимо регулярно исследовать сердечнососудистую систему больных с помощью ЭхоКГ или других методов. Возможно, следует предупреждать больных об опасности, связанной с тяжелой физической нагрузкой, эмоциональными потрясениями и беременностью.
Сколиоз часто прогрессирует; если угол искривления больше 20°, назначают ношение корсета и ЛФК, а если он больше 45°, проводят оперативное лечение. Девочек со сколиозом пробовали лечить эстрогенами, но результаты были неубедительными.
При подвывихе хрусталиков их обычно не удаляют, но таких больных нужно наблюдать, чтобы не пропустить отслойку сетчатки.