Home / Эндокринология / Синдром Кушинга: этиология, причины, диагностика, лечение

Синдром Кушинга: этиология, причины, диагностика, лечение

Избыток кортизола приводит к синдрому Кушинга, избыток альдостерона — к гиперальдостеронизму, а избыток надпочечниковых андрогенов — к вирилизации у женщин и преждевременному половому развитию у мальчиков. Иногда у одного больного обнаруживают симптомы избытка всех перечисленных гормонов.

гипофизарный синдром Кушинга

Этиология

В том виде, в каком его описал Кушинг, этот синдром включал ожирение туловища артериальную гипертонию, слабость и утомляемость, аменорею, гирсутизм, багровые стрии на животе, отеки, глюкозурию, остеопороз и базофильную аденому гипофиза. Постепенно выявлялись все новые причины синдрома Кушинга. Независимо от этиологии все формы эндогенного синдрома Кушинга обусловлены избыточной секрецией кортизола корой надпочечников.

В большинстве случаев при этом обнаруживают двустороннюю гиперплазию коры надпочечников вследствие гиперсекреции АКТГ гипофизом или его эктопической продукции негипофизарными опухолями. У женщин гипофизарный синдром Кушинга встречается в три раза чаще, чем у мужчин; обычно он возникает в возрасте от 20 до 50 лет. Причина гиперсекреции АКТГ гипофизом до сих пор остается предметом споров. Некоторые специалисты объясняют ее первичной аденомой гипофиза. Действительно, по некоторым сообщениям, более чем у 90% больных с гипофизарным синдромом Кушинга имеются опухоли в области турецкого седла.

Другая точка зрения состоит в том, что первичным является нарушение функции гипоталамуса или высших нервных центров, приводящее к гиперсекреции кортиколиберина, не соответствующей уровню кортизола в крови. При этом чрезмерная стимуляция гипофиза приводит к его гиперплазии или образованию аденом, и со временем секреция АКТГ такой аденомой становится уже независимой от влияний ЦНС и уровня кортизола в крови. Известно, что при ревизии гипофиза у большинства больных с гипофизарным синдромом Кушинга обнаруживают микроаденомы (их диаметр менее 10 мм, а в 50% случаев — менее 5 мм), реже — макроаденомы (более 10 мм в диаметре) или диффузную гиперплазию кортикотропных клеток. Обнаружение микроаденомы при гипофизарном синдроме Кушинга не исключает нарушения регуляции секреции кортиколиберина. Возможно, разрешить эту дискуссию удастся, определив путем длительного наблюдения частоту рецидивов после успешного удаления аденомы гипофиза. По некоторым данным, она может превышать 20%. К сожалению, нередко бывает сложно отличить рецидив от неполного удаления аденомы при первой операции.

Термин болезнь Кушинга традиционно применяют только к больным, у которых имеется аденома гипофиза, секретирующая АКТГ. Однако иногда этим термином обозначают все случаи гиперсекреции АКТГ гипофизом, даже если рентгенографически наличие опухоли подтвердить не удается. В этой главе мы будем придерживаться традиционного определения, хотя оно частично утратило свою значимость с появлением новых методов визуализации, позволяющих выявлять даже маленькие опухоли.

Опухоли неэндокринного происхождения могут секретировать полипептиды, которые по своим биологическим, химическим и иммунологическим характеристикам неотличимы от АКТГ или кортиколиберина и могут вызывать двустороннюю гиперплазию коры надпочечников. Клинические, биохимические и рентгенологические проявления эктопической продукции кортиколиберина такие же, как при гипофизарном синдроме Кушинга.

При эктопической продукции АКТГ типичная клиническая картина синдрома Кушинга может быть стертой или отсутствовать, а основным проявлением становится гипокалиемический алкалоз. Большинство случаев эктопического синдрома Кушинга связаны с овсяноклеточным раком легкого или с опухолями тимуса, поджелудочной железы или яичников, медуллярным раком щитовидной железы или аденомой бронха. Синдром Кушинга может начаться внезапно, особенно при раке легкого; с этим отчасти связано отсутствие характерной клинической картины.

При карциноидах и феохромоцитоме синдром Кушинга развивается медленнее, и у больных успевают появиться типичные изменения внешности. При эктопической продукции АКТГ повышаются уровни фрагментов АКТГ и его предшественников в плазме. Уровень эктопической секреции АКТГ может быть очень высоким, что приводит к резкому возрастанию уровней кортизола в крови и иногда — к гиперпигментации кожи. Последний признак почти всегда указывает на эктопическую секрецию АКТГ опухолью, которая может располагаться как внутри, так и вне черепа.

Примерно у 20—25% больных с синдромом Кушинга выявляют опухоли надпочечников. Как правило, опухоли односторонние; около половины из них — злокачественные. Иногда биохимические изменения одновременно указывают и на гиперсекрецию АКТГ гипофизом, и на аденому надпочечников. Обычно в этих случаях выявляют двустороннюю мелкоузелковую или узловую гиперплазию коры надпочечников.

Мелкоузелковая гиперплазия у детей и молодых людей может быть наследственной, опосредованной аутоиммунными механизмами (так называемая первичная мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников, или синдром Керни). Другая возможная причина узловой гиперплазии коры надпочечников — ее повышенная чувствительность к гастроингибирующему пептиду, вероятно, в результате усиления экспрессии его рецепторов в коре надпочечников.

Чаще всего синдром Кушинга возникает как осложнение глюкокортикоидной терапии (так называемый экзогенный синдром Кушинга). Хотя по своим проявлениям экзогенный и эндогенный синдромы Кушинга схожи, обычно их можно различить на основании анамнеза и лабораторных данных.

Причины синдрома Кушинга

Гиперплазия коры надпочечников

  • Гиперсскреция АКТГ гипофизом
  • Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы
  • Микро- или макроаденомы гипофиза, сскретирующис АКТГ
  • Эктопическая секреция АКТГ или кортиколиберина негипофизарными опухолями (овсяноклеточный рак легкого, карцинокд тимуса, рак поджелудочной железы, аденома брони)

Узелковая гиперплазия коры надпочечников

Новообразования надпочечников

  • Аденома
  • Рак

Ятрогенные причины

  • Длительное лечение глюкокортикоидами
  • Длительное лечение АКТГ

Клиническая картина и лабораторные данные

Многие проявления синдрома Кушинга легко понять, зная механизмы действия глюкокортикоидов. Усиление распада белка в мышцах и соединительной ткани вызывает утомляемость и мышечную слабость, остеопороз, стрии на коже и склонность к кровоподтекам.

Два последних симптома обусловлены нарушением структуры и разрывом коллагеновых волокон дермы. Остеопороз приводит к патологическим переломам, в частности к компрессионным переломам позвонков. Может нарушаться толерантность к глюкозе вследствие усиления глюконеогенеза в печени и появления инсулинорезистентности, однако сахарный диабет наблюдается менее чем у 20% больных, возможно, в результате наследственной предрасположенности.

Гиперкортизолемия вызывает отложение жира в определенных участках тела, в частности на лице («лунообразное лицо»), между лопатками («бычий горб», рис. 332.6) и в большом сальнике, что приводит к ожирению туловища. Изредка наблюдаются липомы в области грудины и диффузное отложение жира в средостении, приводящее к расширению его тени на рентгенограммах. Причина подобного перераспределения жировой ткани неизвестна, но установлено, что в этом процессе играют роль инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

Лицо выглядит полнокровным даже в отсутствие эритроцитоза. Часто отмечается артериальная гипертония. Возможны выраженные психоэмоциональные нарушения, от раздражительности и эмоциональной лабильности до тяжелой депрессии, спутанности сознания и даже психозов. У женщин повышение уровня надпочечниковых андрогенов может вызвать обыкновенные угри, гирсутизм и олигоменорею или аменорею. Некоторые симптомы гиперкортизолемии (ожирение, артериальная гипертония, остеопороз и сахарный диабет) неспецифичны, поэтому их диагностическое значение невелико. С большей надежностью на синдром Кушингауказывают склонность к кровоподтекам, стрии, миопатия, реже — проявления вирилизации.

При эндогенном синдроме Кушинга в той или иной степени повышается уровень кортизола в моче и плазме. Иногда, особенно при эктопической продукции АКТГ, отмечаются гипокалиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз.

Инструментальные исследования

Лучший метод визуализации надпочечников — КТ живота. С ее помощью можно установить локализацию опухолей надпочечников или выявить двустороннюю гиперплазию коры надпочечников. При подозрении на гипофизарный синдром Кушинга показана МРТ гипофиза с гадолинием. Впрочем, даже этот метод не позволяет обнаружить мелкие микроаденомы. С другой стороны, при МРТ возможны ложноположительные результаты, связанные с изменениями структуры гипофиза, не влияющими на секрецию гормонов. При эктопическом синдроме Кушинга показана рентгеновская томография грудной клетки.

Диагностика

Синдром Кушинга можно диагностировать на основании повышенного уровня кортизола в крови, который почти не снижается при проведении короткой пробы с дексаметазоном. После постановки диагноза синдрома Кушинга необходимо выяснить его этиологию.

Обследование рекомендуется начинать с короткой пробы с дексаметазоном (см. выше). В сложных случаях (например, если больной страдает ожирением) бывает полезно измерить суточную экскрецию кортизола. Если она превышает 275 нмоль/сут (100 мкг/сут), следует заподозрить синдром Кушинга. Диагноз считается подтвержденным, если после длинной пробы с низкой дозой дексаметазона (см. выше, «Супрессивные пробы») экскреция кортизола с мочой превышает 80 нмоль/сут (30 мкг/сут), а его уровень в плазме — 140 нмоль/л (5 мкг%). Для диагностики недостаточно однократного измерения уровней кортизола и даже АКТГ в плазме, поскольку эти уровни подчиняются суточному ритму. Отсутствие же снижения уровня кортизола в плазме в вечерние часы может быть важным диагностическим признаком.

Выяснить этиологию синдрома Кушинга бывает непросто из-за низкой специфичности всех существующих проб. ‘ Кроме того, секреция гормона опухолями может то уменьшаться, то возрастать без явных на то причин (волнообразное течение синдрома). Поскольку нет ни одной пробы, специфичность которой превышала бы 95%, для постановки окончательного диагноза может потребоваться несколько проб. Иногда длинная проба с высокой дозой дексаметазона, при которой препарат назначают по 2 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а затем измеряют уровень кортизола в плазме и моче, может помочь отличить микроаденому гипофиза синдрома Кушинга.

Если базальный уровень кортизола в моче и крови однозначно указывает на синдром Кушинга, можно обойтись без пробы с низкой дозой дексаметазона и сразу проводить пробу с высокой дозой. Если за критерий гипофизарного синдрома Кушинга принять снижение экскреции свободного кортизола более чем на 90%, специфичность последней пробы приближается к 100%.

Иногда подавление секреции кортизола дексаметазоном наблюдается при двусторонней узловой гиперплазии коры надпочечников или эктопической продукции кортиколиберина. Но при гиперплазии коры надпочечников, обусловленной секрецией АКТГ макроаденомой гипофиза или негипофизарной опухолью, а также при опухолях надпочечников секрецию кортизола обычно не удается подавить ни в одной из этих проб.

Формы синдрома Кушинга можно дифференцировать на основании уровня АКТГ в плазме. В целом измерение уровня АКТГ особенно полезно для диагноза надпочечниковой формы, поскольку при опухолях надпочечников уровень АКТГ в плазме обычно очень низкий или АКТГ не определяется. С другой стороны, в случае продукции АКТГ макроаденомой гипофиза или негипофизарными опухолями его уровень в плазме, как правило, повышен. При эктопической продукции АКТГ его уровень обычно превышает 40 пмоль/л (200 пг/мл), а в некоторых случаях достигает 100 пмоль/л (500 пг/мл) и более.

При микроаденомах гипофиза и дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы уровень АКТГ в плазме составляет от 6 до 30 пмоль/л (30-150 пг/мл), то есть примерно в половине случаев он находится в пределах нормы (ее верхняя граница составляет 14 пмоль/л). Однако использование уровня АКТГ в плазме для дифференциальной диагностики затрудняется тем, что этот показатель может быть одинаковым у больных с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, микроаденомами гипофиза и при эктопической продукции кортикалиберина или АКТГ некоторыми опухолями неэндокринного происхождения, особенно карциноидами.

В связи с указанными трудностями иногда рекомендуют проводить дополнительные пробы, в частности с метирапоном и кортиколиберином. При опухолях надпочечников иди эктопической продукции АКТГ гиперсекреция кортизола вызывает подавление гипоталамо-гипофизарной системы, и поэтому ни метирапон, ни кортикорелин (препарат кортиколиберина) не вызывают повышения уровня АКТГ и кортизола; напротив, при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и микроаденоме гипофиза эти уровни после введения данных препаратов возрастают.

При макроаденомах гипофиза в большинстве случаев уровни АКТГ и кортизола повышаются в ответ на введение кортикорелина, но результаты пробы с метирапоном могут быть разными. Впрочем, применение пробы с кортиколиберином ограничивается тем, что, во-первых, кортикорелин малодоступен, а во-вторых, ее полезность еще предстоит доказать в более широких испытаниях. Кроме того, при опухолях гипофизарного и неэндокринного происхождения возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты пробы с кортиколиберином.

Труднее всего отличить синдром Кушинга, обусловленный микроаденомой гипофиза или дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, от эктопического синдрома Кушинга. Клиническая картина при них часто сходная, за исключением симптомов, характерных для той или иной опухоли, например поноса и приливов при карциноидах или гипертонических кризов при феохромоцитоме.

Как уже упоминалось, в случаях когда при КТ гипофиза не выявлено изменений, иногда удается.отличить гипофизарную форму синдрома от эктопической продукции АКТГ с помощью проб с метирапоном или кортиколиберином. МРТ гипофиза с гадолинием более чувствительна, но и с ее помощью микроаденомы гипофиза удается выявить лишь у половины больных болезнью Кушинга.

Если же микроаденома не найдена, в некоторых клиниках определяют концентрацию АКТГ в крови из нижних каменистых синусов и из периферической вены; по соотношению этих концентраций можно установить источник повышенной секреции АКТГ, но нельзя отличить гипофизарный синдром Кушинга от эктопической продукции кортиколиберина. Перед взятием крови из нижних каменистых синусов следует определить уровень кортиколиберина в крови. Как правило, эктопическую опухоль можно выявить только в том случае, если она непосредственно видна или если она секретирует еще какие-то гормоны.

Кортикостерому следует заподозрить при резком повышении базального уровня свободного кортизола в моче и незначительном изменении уровней 17-кетостероидов в моче и дегидроэпиандростерона сульфата в плазме. В этом случае секреция надпочечниковых андрогенов обычно снижена, поскольку кортизол подавляет секрецию АКТГ, в результате чего атрофируется сетчатая зона надпочечников.

Обнаружение объемного образования при пальпации живота и значительное повышение уровней 17-кетостероидов в моче и дегидроэпиандростерона сульфата в плазме заставляют предположить рак надпочечника. При этом в различной степени повышается уровень кортизола в плазме и моче, который, как правило, не изменяется при проведении проб с АКТГ и дексаметазоном.

Повышение секреции надпочечниковых андрогенов часто приводит к вирилизации (у женщин). Опухоль может секретировать повышенное количество андростендиона, который в периферических тканях превращается в эстрон и эстрадиол. В этом случае у мужчин обычно наблюдается гинекомастия, а у женщин — дисфункциональные маточные кровотечения.

При раке надпочечников, вызывающем синдром Кушинга, в крови часто накапливаются промежуточные продукты биосинтеза стероидов (особенно 11 -дезоксикортизол), что говорит о нарушении их превращения в конечные продукты. Вместе с тем, примерно в 20% случаев рак надпочечников гормонально неактивен: вероятно, опухоль либо вообще не секретирует стероидные гормоны, либо секретирует их биологически неактивные формы. Наконец, существуют ситуации, когда гиперсекреция стероидных гормонов клинически не проявляется (например, гиперсекреция андрогенов у взрослых мужчин).

Дифференциальная диагностика

Синдром Кушинга иногда ошибочно диагностируют при ожирении, алкоголизме, депрессии и острых заболеваниях. Выраженное ожирение для синдрома Кушинга нехарактерно; кроме того, при экзогенном ожирении жир откладывается не только на лице и туловище, но и на конечностях. При экзогенном ожирении уровень АКТГ если и меняется, то незначительно, а базальный уровень экскреции стероидов с мочой нормальный или слегка повышен. В ряде случаев отмечается усиление метаболизма кортизола и выведения его метаболитов с мочой.

Уровни кортизола в моче и плазме обычно не меняются; сохраняется и нормальный суточный ритм секреции и экскреции кортизола. Для алкоголизма и депрессии характерно легкое повышение уровня кортизола в моче, его секреция и экскреция перестают подчиняться суточному ритму и не подавляются при проведении проб с дексаметазоном (особенно короткой пробы и длинной пробы с низкой дозой дексаметазона). Тем не менее клинические проявления синдрома Кушинга возникают лишь при алкоголизме, а при депрессии их не бывает.

Как правило, секреция кортизола нормализуется после отказа от алкоголя и при улучшении эмоционального состояния. В отличие от синдрома Кушинга при алкоголизме и депрессии уровень кортизола повышается после гипогликемической пробы с инсулином. Стресс (например, боль или лихорадка) может вызвать нарушение регуляции секреции АКТГ, поэтому при острых заболеваниях может наблюдаться высокий уровень кортизола и АКТГ в крови, не снижающийся при проведении проб с дексаметазоном.

В редких случаях гиперкортизолемия в отсутствие клинических проявлений синдрома Кушинга может быть обусловлена семейной резистентностью к глюкокортикоидам, в основе которой лежит мутация рецептора глюкокортикоидов. Экзогенный синдром Кушинга, возникающий при лечении глюкокортикоидами или другими стероидами, связывающимися с рецептором глюкокортикоидов (например, мегестролом), клинически неотличим от эндогенного. Чтобы их различить, следует измерить базальный уровень кортизола в плазме и моче: при экзогенной форме синдрома он снижен вследствие подавления гипофизарно-надпочечниковой системы.

Степень тяжести экзогенного синдрома Кушинга зависит от дозы препарата, его Т1/2 и длительности лечения. При приеме глюкокортикоидов во второй половине дня и вечером синдром Кушинга развивается быстрее и при меньших дозах, чем в случае их приема только в утренние часы. Фармакокинетика глюкокортикоидов имеет свои особенности у разных больных.

Бессимптомные опухоли надпочечников. Бывает, что при КТ живота случайно выявляют новообразования в надпочечниках. В этом нет ничего удивительного: при аутопсии аденомы коры надпочечников обнаруживают в 10—20% случаев.

Прежде всего следует выяснить функциональную активность случайно выявленных новообразований; для этого измеряют суточную экскрецию катехоламинов и их метаболитов и уровень калия в сыворотке, а функцию коры надпочечников оценивают с помощью проб с дексаметазоном. Около 90% этих новообразований гормонально неактивны. Если у больного имеется злокачественное новообразование другой локализации, вероятность метастатической природы опухолей надпочечников составляет 30—50%. Если проводится терапия первичной опухоли, а метастазы в других органах не обнаружены, то для постановки точного диагноз проводят пункционную биопсию новообразования надпочечника. Если первичная опухоль не обнаружена, точных рекомендаций в отношении последовательности действие не существует.

Большинство опухолей надпочечников — доброкачественные; рак надпочечников обнаруживают лишь у 0,01% больных. В пользу рака могут говорить большой размер новообразования (более 4×6 см), его неровные контуры и неоднородность (на КТ видны кальцификаты, рис. 332.7), а также некоторые характерные особенности на спектроскопической МРТ. Если хирургическое лечение или пункционная биопсия новообразования не проводились, через 3—6 мес КТ следует повторить.

Лечение

Опухоли надпочечников

При аденоме или раке надпочечников производят ревизию надпочечников и иссечение опухоли. Даже если планируется удалить только один надпочечник, из-за возможности атрофии противоположного надпочечника перед операцией начинают заместительную терапию глюкокортикоидами, как при двусторонней адреналэкгомии; схема лечения примерно такая же, как при плановых операциях у больных с надпочечниковой недостаточностью.

Даже при удалении рака надпочечников большинство больных умирают в течение трех лет после постановки диагноза. Рак надпочечников метастазирует главным образом в печень и легкие. Основной препарат, применяемый при лечении рака надпочечников, — это митотан, представляющий собой изомер инсектицида ДДТ. Митотан подавляет продукцию кортизола и снижает уровни стероидов в плазме и моче. Хотя он избирательно разрушает клетки пучковой зоны коры надпочечников, могут поражаться и клетки клубочковой зоны.

Митотан изменяет метаболизм кортизола в периферических тканях, поэтому при лечении этим препаратом во избежание надпочечниковой недостаточности необходимо периодически измерять уровни кортизола в моче и плазме. Обычно его назначают 3—4 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до 8—10 г/сут. При высоких дозах почти всегда отмечаются побочные эффекты со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, понос, рвота) или нервной системы (сонливость, спутанность сознания, головокружение).

Одновременно с митотаном следует назначать глюкокортикоиды, а в некоторых случаях и минералокортикоиды. Примерно в 30% случаев отмечается регрессия первичной опухоли и метастазов, однако значительно прод лить жизнь удается только немногим больным. В большинстве случаев митотан лишь подавляет стеровдогенез. не вызывая регрессии метастазов.

Метастазы в костях практически не поддаются лечению митотаном; их следует лечить с помощью лучевой терапии. Митотан назначают и как дополнительное средство после удаления рака надпочечников, хотя и нет данных, что он увеличивает продолжительность жизни.

Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников

У больных с гиперплазией коры надпочечников имеется абсолютное или относительное повышение уровня АКТГ в плазме. Цель лечения обычно состоит в снижении уровня АКТГ, поэтому при наличии опухоли любой локализации, секретирующей АКТГ или кортиколиберин, ее лучше всего удалить. В далеко зашедших случаях, когда опухоль неоперабельна (особенно при эктопической продукции АКТГ), выполняют двустороннюю адреналэктомию или проводят медикаментозное «выключение» надпочечников.

Не существует единого мнения о тактике лечения двусторонней гиперплазии коры надпочечников при неустановленном источнике гиперсекреции АКТГ. В некоторых клиниках этим больным (особенно при положительной длинной пробе с высокой дозой дексаметазона) выполняют транссфеноидальную ревизию гипофиза.

Чтобы облегчить поиск опухоли, перед операцией производят катетеризацию правого и левого нижних каменистых синусов; для этого исследования больного можно направить в специализированный центр. Если при ревизии микроаденома не обнаружена, может потребоваться гипофизэктомия. После операций, выполняемых из транссфеноидального доступа, возможны такие осложнения, как истечение СМЖ из носа, несахарный диабет, гипопитуитаризм и повреждение зрительного и других черепных нервов. Если причиной опухоли были нарушения в гипоталамусе, она может рецидивировать.

В других клиниках методом выбора считается тотальная адреналэктомия, эффективность которой приближается к 100%. Недостаток этого подхода состоит в необходимости пожизненной заместительной терапии минералокортикоидами и глюкокортикоидами. Кроме того, у 10—20% больных в течение 10 лет после адреналэктомии возникают опухоли гипофиза (синдром Нельсона), которые часто требуют хирургического лечения. До сих пор не установлено, возникают ли эти опухоли уже после адреналэктомии или они имелись и раньше, но не были обнаружены из-за маленького размера. Всем больным с синдромом Кушинга, перенесшим тотальную адреналэктомию, необходимо периодически проводить МРТ гипофиза и измерять уровень АКТГ в плазме. Иногда наблюдается инвазивный рост опухоли со сдавлением зрительного перекреста или прорастанием пещеристого синуса либо клиновидной пазухи.

Лучевую терапию применяют в основном у детей или при рецидивах опухоли после операции. В некоторых клиниках применяют стереотаксическую лучевую хирургию, при которой опухоль разрушают с помощью гамма-ножа — тонко сфокусированного γ-излучения. Побочные эффекты облучения — офтальмоплегия и гипопитуитаризм. Эффект облучения наступает спустя длительное время; частота ремиссий обычно не превышает 50%.

Наконец, в тех случаях когда хирургическое вмешательство невозможно, прибегают к медикаментозному «выключению» надпочечников. Для этого можно использовать митотан (2—3 г/сут) или ингибиторы стероидогенеза — кетоконазол в дозе 600—1200 мг/сут, аминоглутетимид (1 г/сут) или метирапон (2—3 г/сут). Препараты назначают по отдельности или сочетают друг с другом. Некоторым больным с тяжелым течением синдрома Кушинга ингибиторы ферментов стероидогенеза назначают и перед хирургической адреналэктомией. Эффект митотана проявляется только через несколько недель. Еще один метод лечения состоит в назначении мифепристона — конкурентного блокатора рецептора глюкокортикоидов. При лечении любым из перечисленных препаратов может развиваться надпочечниковая недостаточность, требующая заместительной терапии глюкокортикоидами.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *