Home / Эндокринология / Первичная оксалурия: этиология, патогенез, диагностика, лечение

Первичная оксалурия: этиология, патогенез, диагностика, лечение

Первичная оксалурия

Определение

Термин «первичная оксалурия» объединяет две редкие болезни, для которых характерны усиление экскреции щавелевой кислоты с мочой, образование оксалатных мочевых камней и нефрокальциноз.

Обе формы первичной оксалурии приводят к ранней почечной недостаточности и смерти от уремии. При аутопсии обнаруживают отложения оксалата кальция в почках и других органах.

Этиология и патогенез

В основе первичной оксалурии лежит нарушение обмена глиоксиловой кислоты. Большинство случаев первичной оксалурии типа I связано с недостаточностью печеночного пероксисомного фермента аланин-глиоксилат-аминотрансферазы, при которой увеличивается выведение щавелевой кислоты, а также окисленной и восстановленной форм глиоксиловой кислоты с мочой.

Ген, кодирующий этот фермент, расположен в сегменте 2q36—q37. При первичной оксалурии типа I выявлено несколько мутаций этого гена. При некоторых из них фермент ошибочно направляется в митохондрии, где он не функционирует.

Избыток глиоксиловой кислоты подвергается окислению до щавелевой кислоты и восстановлению до гликолевой кислоты. Обе эти дикарбоновые кислоты выводятся с мочой.

При первичной оксалурии типа II в моче наряду со щавелевой обнаруживают избыток L-глицериновой кислоты, так как в лейкоцитах (а возможно, и в других тканях) отсутствует активность глицератдегидрогеназы, участвующей в катаболизме серина и вызывающей восстановление гидрокси-пирувата до D-глицериновой кислоты.

Накапливающийся гидроксипируват восстанавливается до L-глицериновой кислоты под действием ЛДГ. Кроме того, глицератдегидрогеназа обладает глиоксилатредуктазной активностью, поэтому недостаточность фермента приводит к накоплению глиоксиловой кислоты и ее окислению до щавелевой под действием ЛДГ.

Избыток щавелевой кислоты выводится с мочой.

Недавно при первичной оксалурии типа II была выявлена мутация гена глиоксилатредуктазы, обладающей также гидроксипируватредуктазной и глицератдегидрогеназной активностями. Оба типа первичной оксалурии наследуются аутосомно-рецессивно, и у гетерозигот не обнаруживают признаков болезни.

Отложение нерастворимого оксалата кальция приводит к образованию мочевых камней, нефрокальцинозу. Оксалат кальция откладывается не только в почках, но и в сердце, стенках артерий и вен, мочеполовой системе (у мужчин), костях (особенно при первичной оксалурии типа I).

Клиническая картина

Иногда мочекаменная болезнь и отложения оксалата кальция проявляются уже в грудном возрасте. У большинства больных в возрасте 2—10 лет наблюдаются почечные колики и гематурия, а к 20 годам развивается уремия.

Уремия сопровождается сильными спазмами и некрозом периферических артерий, приводящими к нарушению кровоснабжения органов.

По мере прогрессирования почечной недостаточности экскреция оксалатов уменьшается. При позднем начале болезни больные доживают до 50—60 лет, несмотря на рецидивы мочекаменной болезни. Первичная оксалурия типа II протекает легче, поражение ограничивается почками, и почечная недостаточность прогрессирует медленнее.

Диагностика

У здоровых детей и взрослых суточная экскреция оксалатов не превышает 0,5 ммоль (60 мг). У больных первичной оксалурией эта цифра в 2—4 раза выше. Помимо щавелевой кислоты, с мочой выделяются и другие органические кислоты: гликолевая при первичной оксалурии типа I и L-глицериновая при первичной оксалурии типа II.

При постановке диагноза следует исключить дефицит витамина В6 и заболевания подвздошной кишки, при которых наблюдается вторичная оксалурия.

Лечение

Лечение первичной оксалурии не разработано. Концентрацию оксалатов в моче можно на какое-то время снизить, увеличив диурез. У некоторых больных концентрация оксалатов в моче снижается при назначении больших доз пиридоксина (100 мг/сут), но со временем эффективность препарата ослабевает.

Диета с высоким содержанием фосфатов уменьшает частоту почечных колик, но не влияет на экскрецию оксалатов. Устранить недостаточность ферментов и заменить пораженный орган можно с помощью одновременной трансплантации печени и почек; это перспективное направление требует дополнительных исследований.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *