Home / Эндокринология / Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Причиной надпочечниковой недостаточности может быть поражение надпочечников, приводящее к нарушению синтеза гормонов, либо недостаточная продукция или секреция АКТГ гипофизом.

Сопутствующие заболевания и стресс. При сопутствующих заболеваниях, особенно сопровождающихся лихорадкой, дозу гидрокортизона следует удвоить. При тяжелых заболеваниях ее увеличивают до 75—150 мг/сут. Если прием внутрь невозможен, переходят на парентеральное введение. Перед хирургическим вмешательством (даже перед удалением зубов) дозу глюкокортикоидов также увеличивают. Кроме того, больным нужно рекомендовать увеличить дозу флудрокортизона и потреблять больше соли во время интенсивных физических нагрузок (с потоотделением), в очень жаркую погоду и при желудочно-кишечных нарушениях. Потребность в соли можно восполнять, выпивая 1—3 раза в день по чашке соленого говяжьего или куриного бульона (в 1 чашке содержится 35 ммоль натрия). Примерная схема заместительной терапии для больного с надпочечниковой недостаточностью перед большой операцией приведена в табл. 332.11. Схема подобрана таким образом, чтобы вдень операции уровень кортизола в крови больного примерно соответствовал секреции кортизола в крови здорового человека после длительного и тяжелого стресса (10 мг/ч или 250—300 мг/сут). Если после операции нет лихорадки и состояние больного улучшается, дозу гидрокортизона постепенно снижают (на 20—30% в день). В парентеральном введении минералокортикоидов нет необходимости, поскольку гидрокортизон в дозе выше 100 мг/сут обладает достаточной минералокортикоидной активностью.

Впервые описывая первичную надпочечниковую недостаточность, Аддисон выделил следующие признаки этого заболевания; «вялость и слабость, сердцебиение, боль в животе и изменение цвета кожи». Распознать заболевание на поздней стадии обычно не составляет труда, но гораздо важнее научиться выявлять его начальные признаки.

Распространенность

Первичная надпочечниковая недостаточность — это относительно редкое заболевание, которое может возникать в любом возрасте и в равной степени поражает как мужчин, так и женщин. Из-за широкого применения глюкокортикоидов чаще встречается вторичная надпочечниковая недостаточность.

Этиология и патогенез

Первичная надпочечниковая недостаточность возникает в результате разрушения более 90% клеток коркового вещества надпочечников. Поражение надпочечников часто возникает при хронических инфекциях, главным образом при туберкулезе, а также при гистоплазмозе, кокцидиоидозе и криптококкозе. В прошлом туберкулез был причиной 70—90% случаев первичной надпочечниковой недостаточности. В настоящее время основной причиной заболевания считается идиопатическая атрофия надпочечников, возможно, опосредованная аутоиммунными механизмами. Значительно реже первичная надпочечниковая недостаточность бывает обусловлена другими причинами — адренолейкодистрофией, двусторонним кровоизлиянием в надпочечники, метастазами, амилоидозом. синдромами резистентности к АКТГ или саркоидозом.

У половины больных в сыворотке выявляются антитела к антигенам коры надпочечников, в частности к 21-гидроксилазе. В основном такие антитела опосредуют разрушение клеток коры надпочечников, но некоторые из них блокируют связывание АКТГ с рецептором. У некоторых больных выявляют также антитела к антигенам шитовидной, паращитовидных или половых желез.

Аутоиммунное поражение надпочечников часто сочетается с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, преждевременной менопаузой, инсулинозависимым сахарным диабетом, а также с гипотиреозом или тиреотоксикозом. При наличии двух или более из названных заболеваний говорят об аутоиммунном пол и гландулярном синдроме типа II. Другие компоненты этого синдрома — болезнь Аддисона -Бирмера, витилиго, алопеция, целиакия и миастения. Перечисленные болезни могут встречаться в разных сочетаниях в нескольких поколениях одной семьи. Установлено, что синдром возникает в результате мутации гена, расположенного на 6-й хромосоме и тесно связанного с аллелями HLA-DR3 и HLA-B8.

Сочетание первичной надпочечниковой недостаточности, гипопаратиреоза и хронического генерализованного гранулематозного кандидоза получило название аутоиммунный полигландулярный синдром типа I.

Другие компоненты этого синдрома — болезнь Аддисона—Бирмера, хронический активный гепатит, алопеция, первичный гипотиреоз и гипогонадизм. Синдром наследуется аутосомно-рецессивно и не ассоциирован с аллелями HLA. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I обычно проявляется у детей, а типа II — у взрослых. Патогенез этих синдромов (в том числе роль генетической предрасположенности и аутоиммунных механизмов) изучен плохо.

При СПИДе вероятность надпочечниковой недостаточности резко возрастает. Известны случаи поражения надпочечников при цитомегаловирусной инфекции (так называемый цитомегаловирусный некротический адреналит), саркоме Капоши, криптококкозе и инфекциях, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare.

Надпочечниковая недостаточность при СПИДе может протекать бессимптомно, но обычно ее удается выявить с помощью исследования резерва глюкокортикоидов. Важно помнить, что некоторые препараты (например, рифампицин, фенитоин, кетоконазол и опиоиды) могут вызывать или усугублять надпочечниковую недостаточность.

Адренолейкодистрофия — это тяжелое демиелинизирующее заболевание, которое может приводить к смерти в детском возрасте. Для одной из форм адренолейкодистрофии — адреномиелонейропатии — характерно появление сенсорно-моторной полинейропатии и спастической параплегии у взрослых. Для обоих вариантов адренолейкодистрофии характерны высокий уровень жирных кислот с очень длинной цепью в крови и надпочечниковая недостаточность.

Изолированная резистентность к АКТГ — это аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное инактивирующими мутациями в гене рецептора АКТГ. При лечении антикоагулянтами или при повышенной свертываемости крови (например, при анти фосфолипидном синдроме) возможны кровоизлияния в надпочечники и их инфаркты.

Клиническая картина

Для хронической первичной надпочечниковой недостаточности характерны постепенное начало, утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, похудание, гиперпигментация кожи и слизистых, артериальная гипотония и иногда гипогликемия.

В зависимости от длительности заболевания и степени поражения надпочечников клиническая картина может сильно различаться — от хронической утомляемости до молниеносно протекающего гипоадреналового криза, впервые описанного Уотерхаусом и Фридериксеном и развивающегося при быстром разрушении коры надпочечников.

Наиболее характерный признак заболевания — астения. На ранней стадии она может быть преходящей и проявляться лишь при стрессе. Но по мере разрушения надпочечников больные начинают ощущать постоянную усталость, а иногда даже бывают не в состоянии встать с постели.

Клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности

Проявления Частота, %
Слабость 99
Гиперпигментация кожи 98
Похудание 97
Отсутствие аппетита, тошнота и рвота 90
Артериальная гипотония (АД < 110/70 мм рт. ст.) 87
Гиперпигментация слизистых 82
Боль в животе 34
Повышенная потребность в соли 22
Понос, Запор 20

Гиперпигментация может отсутствовать или, наоборот, быть очень выраженной. Обычно она проявляется в виде размытых пятен коричневого, желто-коричневого или бронзового цвета на открытых и подвергающихся трению частях тела (например, на локтях), потемнением недавних рубцов, ладонных складок, губ, наружных половых органов и около-сосковых кружков. На слизистых могут появляться синевато-черные пятна. Иногда появляются темные веснушки или очаги витилиго. Один из ранних признаков первичной надпочечниковой недостаточности — стойкий интенсивный солнечный загар.

Нередко отмечается артериальная гипотония, усиливающаяся в положении стоя. АД может падать до 80/50 мм рт. ст и ниже.

Больные часто жалуются на различные желудочно-кишечные нарушения, от отсутствия аппетита и похудания до сильной тошноты, рвоты, поноса и боли в животе, которые иногда даже принимают за острый живот. Может изменяться характер, обычно больные становятся раздражительными, беспокойными. Нередко наблюдается обострение вкуса, обоняния и слуха, которое проходит при лечении. Дефицит надпочечниковых андрогенов у женщин может приводить к уменьшению подмышечного и лобкового оволосения.

Лабораторные данные

На ранней стадии первичной надпочечниковой недостаточности стандартные лабораторные показатели обычно находятся в пределах нормы. Базальная секреция кортизола не изменяется, но резерв его снижен, поэтому стресс почти не вызывает повышения секреции кортизола. На этой стадии заболевание можно выявить с помощью пробы с АКТГ, при которой уровень кортизола в плазме повышается незначительно или не изменяется.

По мере разрушения коры надпочечников уровни натрия, хлора и бикарбоната в плазме снижаются, а калия — возрастает. Гипонатриемия обусловлена снижением реабсорбции натрия вследствие дефицита альдостерона и переходом натрия в клетки. Потеря натрия приводит к снижению ОЦК и усугубляет артериальную гипотонию.

Повышение уровней АДГ и ангиотензина II в плазме приводит к снижению выведения воды и также способствует гипонатриемии. Причины гиперкалиемии — дефицит альдостерона, снижение СКФ м ацидоз. Базальные уровни кортизола и альдостерона снижены и не повышаются при введении АКТГ. У 10—20% больных по неустановленной причине развивается легкая или умеренная гиперкальциемия. На ЭКГ могут выявляться неспецифические изменения, а на ЭЭГ обнаруживается генерализованное снижение амплитуды и частоты. Могут отмечаться нормоцитарная анемия, относительный лимфошгтоз и умеренная эозинофилия.

Диагностика

При легкой форме базальные уровни кортикостероидов в моче и плазме могут находиться в пределах нормы. При тяжелой надпочечниковой недостаточности секреция кортизола заметно снижена; ее можно оценить и косвенно, по снижению или отсутствию кортизола в суточной моче. В связи со значительными колебаниями уровня кортизол в плазме (от нуля до нижней границы нормы) этот показатель практически не имеет диагностической ценности.

Диагноз надпочечниковой недостаточности можно установить, только оценив резерв глюкокортикоидов с помощью пробы с АКТГ. Секреция альдостерона при надпочечниковой недостаточности обычно снижена, что вызывает потерю соли и повышение активности ренина плазмы. При первичной надпочечниковой недостаточности отсутствует тормозящее влияние кортизола на секрецию АКТГ, поэтому в плазме повышается уровень АКТГ и других производных проопиомеланокортина (например, Р-липотропина).

При вторичной надпочечниковой недостаточности уровень АКТГ не повышается или снижается. Дифференциальная диагностика. Слабость и утомляемость — это слишком распространенные симптомы, чтобы только на их основании можно было диагностировать раннюю стадию надпочечниковой недостаточности. Однако при сочетании желудочно-кишечных нарушений, похудания, отсутствия аппетита и гиперпигментации показана проба с АКТГ для исключения надпочечниковой недостаточности (особенно перед началом терапии глюкокортикоидами).

Общее состояние больного часто оценивают по потере веса. Гиперпигментацию бывает трудно выявить из-за национальных и расовых различий в цвете кожи. Больные хронической надпочечниковой недостаточностью обычно отмечают, что гиперпигментация появилась недавно и прогрессирует. При быстром разрушении коры надпочечников, например при двустороннем кровоизлиянии в надпочечники, гиперпигментация не успевает развиться.

Гиперпигментация возникает и при других заболеваниях, однако картина распределения пигмента при надпочечниковой недостаточности весьма характерна. В сомнительных случаях ее причину легко выяснить, измерив уровень АКТГ и проведя пробу с АКТГ.

Лечение

Всем больным с надпочечниковой недостаточностью показана заместительная гормональная терапия. Как и при сахарном диабете, большую роль играет обучение больных. Цель заместительной терапии — восполнение дефицита глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Основной препарат — это гидрокортизон (кортизол). Его доза у большинства взрослых составляет 20—30 мг/сут.

Гидрокортизон рекомендуют принимать во время еды или, если это сложно, с молоком или антацидными средствами, поскольку глюкокортикоиды могут повышать кислотность желудочного содержимого и оказывать прямое токсическое действие на слизистую желудка. Чтобы имитировать нормальный суточный ритм секреции глюкокортикоидов, 70% дозы принимают утром, а 30% — вечером. В начале лечения некоторые больные жалуются на бессонницу, раздражительность и психическое возбуждение. В этом случае дозу гидрокортизона следует снизить.

Кроме того, дозу нередко приходится снижать при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Напротив, при ожирении и приеме противосудорожных средств дозу иногда увеличивают. Подобрать дозу гидрокортизона, ориентируясь на уровни АКТГ в плазме и кортизола в плазме и моче, практически невозможно. Критерии правильного выбора дозы — увеличение веса и исчезновение гиперпигментации.

Одновременно с гидрокортизоном обычно назначают минералокортикоиды, чаше всего — флудрокортизон, 0,05— 0,1 мт/сут внутрь. Кроме того, больных предупреждают о том, что им нужно ежедневно потреблять не менее 3—4 г поваренной соли.

Эффективность минералокортикоидной терапии оценивают по величине АД и уровню электролитов в крови. АД должно быть нормальным и не снижаться при вставании; уровни натрия, калия, креатинина и AM К должны находиться в пределах нормы. Для подбора оптимальной дозы иногда измеряют также активность ренина плазмы.

При лечении надпочечниковой недостаточности глюкокортикоиды редко вызывают побочные эффекты (за исключением гастрита). К побочным эффектам минералокортикоидной терапии относятся гипокалиемия, артериальная гипертония, кардиомегалия и даже сердечная недостаточность, возникающая в результате задержки натрия.

Поэтому при лечении минералокортикоидами больного периодически взвешивают, измеряют АД и уровень калия в плазме. Все лица, страдающие надпочечниковой недостаточностью, должны постоянно носить жетон или браслет с надписью «надпочечниковая недостаточность» и с указанием потребности в глюкокортикоидах; для длительных поездок рекомендуют иметь с собой флаконы с кортизоном, а при необходимости нужно уметь самостоятельно ввести его в/м.

Сопутствующие заболевания и стресс

При сопутствующих заболеваниях, особенно сопровождающихся лихорадкой, дозу гидрокортизона следует удвоить. При тяжелых заболеваниях ее увеличивают до 75—150 мг/сут. Если прием внутрь невозможен, переходят на парентеральное введение. Перед хирургическим вмешательством (даже перед удалением зубов) дозу глюкокортикоидов также увеличивают.

Кроме того, больным нужно рекомендовать увеличить дозу флудрокортизона и потреблять больше соли во время интенсивных физических нагрузок (с потоотделением), в очень жаркую погоду и при желудочно-кишечных нарушениях. Потребность в соли можно восполнять, выпивая 1—3 раза в день по чашке соленого говяжьего или куриного бульона (в 1 чашке содержится 35 ммоль натрия).

В день операции уровень кортизола в крови больного примерно должен соответствовать секреции кортизола в крови здорового человека после длительного и тяжелого стресса (10 мг/ч или 250—300 мг/сут). Если после операции нет лихорадки и состояние больного улучшается, дозу гидрокортизона постепенно снижают (на 20—30% в день). В парентеральном введении минералокортикоидов нет необходимости, поскольку гидрокортизон в дозе выше 100 мг/сут обладает достаточной минералокортикоидной активностью.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *