Передозировка и нарушения обмена витамина D

Гиперкальциемия может быть связана с передозировкой препаратов витамина D или нарушением его метаболизма либо действия.

При некоторых гранулематозах наблюдаются эктопический синтез и секреция 1,25(OH)2D3, а при синдроме Вильямса — повышение чувствительности тканей-мишеней к l,25(OH)2D3 и множественные пороки развития. Метаболизм витамина D в организме регулируется по принципу отрицательной обратной связи.

В частности, активность почечной 1α-гидроксилазы уменьшается при повышении концентрации l,25(OH)2D3 в крови. По-видимому, этот механизм действует в основном (или исключительно) в почечных канальцах, причем у грудных детей — хуже, чем у взрослых; скорее всего, этим и объясняется гиперкальциемия при избыточном образовании 1,25(OH)2D3 у детей с синдромом Вильямса и у взрослых с саркоидозом или лимфомами.

Передозировка препаратов витамина D

У здоровых людей гиперкальциемия возникает при длительном приеме эргокальциферола или холекальциферола в дозах 50 000— 100 000 МЕ/сут и более, что в 50—100 раз превышает потребность в витамине D.

Показано, что у животных гипервитаминоз D приводит к усилению резорбции костной ткани и всасывания кальция в кишечнике. У людей при избытке витамина D гоже усиливается всасывание кальция; данных об усилении резорбции костной ткани пока нет.

Основание для диагноза — возрастание уровня кальцидиола в крови. Лечение состоит в отмене препаратов витамина D. ограничении потребления кальция с пищей и обильном питье.

Кальцидиол накапливается в мышцах и жировой ткани, поэтому его высокий уровень в крови и симптомы гипервитаминоза могут сохраняться в течение нескольких недель после отмены препаратов витамина D.

При длительной гиперкальциемии назначают глюкокортикоиды (например, гидрокортизон внутрь в дозе 100 мг/сут). В этом случае нормокальциемия обычно восстанавливается через несколько дней. При тяжелой гиперкальциемии может потребоваться неотложная помощь.

Саркоидоз и другие гранулематозы

Считается, что при саркоидозе легких 1,25(OH)2D3 синтезируется альвеолярными макрофагами и другими клетками, входящими в состав саркоидозных гранулем.

Описан больной саркоидозом, у которого были удалены почки: у него были выявлены гиперкальциемия и высокий уровень 1,25(OH)2D3 в крови.

Превращение кальцидиола в 1,25(OH)2D3 макрофагами из гранулематозной ткани идет с довольно высокой скоростью. При саркоидозе повышение уровня кальцидиола в крови при избытке витамина D в пище всегда вызывает повышение уровня 1,25(OH)2D3; у здоровых людей этого не происходит благодаря действию механизмов отрицательной обратной связи.

Кроме того, при саркоидозе имеются и другие нарушения регуляции метаболизма l,25(OH)2D3: его синтез не подавляется при повышении уровня кальция и не зависит от уровня ПТГ; подтверждением этому служит нормальная скорость синтеза l,25(OH)2D3 при гиперпаратиреозе в сочетании с саркоидозом. Кроме того, при саркоидозе может уменьшаться элиминация l,25(OH)2D3.

У больных саркоидозом инсоляция и поступление витамина D, даже в такой небольшой дозе, как 9000 МЕ/сут, вызывают повышение синтеза 1,25(OH)2D3, в том числе при нормальном уровне кальция в крови. Как и при передозировке препаратов витамина D, прием небольших доз глюкокортикоидов способствует снижению уровня кальция в крови. По-видимому, глюкокортикоиды подавляют синтез и секрецию 1,25(OH)2D3 и блокируют его действие на эпителий тонкой кишки и кости.

В последнее время частота гиперкальциемии у больных саркоидозом не превышает 10% (раньше она составляла не менее 60%); в какой-то мере это можно объяснить широким применением глюкокортикоидов для лечения гранулематозов.

Поскольку при гранулематозах иногда выявляются очаги остеолиза, у некоторых больных в развитии гиперкальциемии может играть роль усиление резорбции костей. Тем не менее в большинстве случаев гиперкальциемия обусловлена усилением всасывания кальция в кишечнике.

Чаще всего ее выявляют при диссеминированном саркоидозе. На рентгенограммах грудной клетки обычно обнаруживают множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка и увеличение прикорневых лимфоузлов.

Повышается уровень АПФ и, в ряде случаев, γ-глобулина. Самый точный метод диагностики саркоидоза — это биопсия печени или лимфоузлов, в которых обнаруживают гранулемы без казеозного некроза. Иногда типичные признаки заболевания отсутствуют, и для выявления причины гиперкальциемии требуются специальные исследования.

Уровень кальция в крови удается снизить, если ограничить время пребывания на солнце и поступление кальция и витамина D с пищей.

Для устранения гиперкальциемии с успехом применяют глюкокортикоиды — гидрокортизон, до 100 мг/сут, или другой препарат в эквивалентной дозе. По-видимому, успешное лечение саркоидоза способствует восстановлению нормальной регуляции метаболизма витамина D. Как правило, при саркоидозе уровень ПТГ в крови понижен, а уровень l,25(OH)2D3 повышен, хотя у некоторых больных саркоидозом выявляют первичный гиперпаратиреоз.

Синдром Вильямса (идиопатическая гиперкальциемия новорожденных)

При этом редком заболевании гиперкальциемия сочетается с множественными пороками развития, самые характерные из которых — надклапанный стеноз аорты и стеноз ветвей легочной артерии, задержка психического развития и гротескные черты лица.

Впервые синдром был обнаружен в Англии, после того как в детское питание начали добавлять витамин D. При этом синдроме для развития гиперкальциемии достаточно поступления с пищей очень незначительных доз витамина D (2000—4000 МЕ/сут).

Уровень l,25(OH)2D3 в крови повышен и составляет 46— 120 нмоль/л (150—500 пг/мл). Причины, по которым увеличивается чувствительность к витамину D и повышается уровень l,25(OH)2D3 в крови, не установлены.

Гиперкальциемия обусловлена усилением всасывания кальция в кишечнике. Обычно она исчезает в возрасте 9— 18 мес. Лечение гиперкальциемии состоит в ограничении потребления кальция. При тяжелой гиперкальциемии назначают глюкокортикоиды; например, гидрокортизон в дозе 10 мг/кг/сут.