Home / Эндокринология / Остеопороз: причины, классификация, диагностика, лечение

Остеопороз: причины, классификация, диагностика, лечение

Остеопороз — это собирательный термин для ряда состояний, при которых снижается плотность костной ткани и повышается риск переломов. При остеопорозе происходит одновременная потеря органического матрикса и минеральных веществ в результате нарушения равновесия между остеогенезом и резорбцией кости. При этом состав органического матрикса и минеральных веществ кости не нарушен и соотношение между ними не изменено.

Остеопороз: причины, классификация, диагностика, лечение

При гистологическом исследовании обнаруживают истончение компактного вещества и уменьшение толщины и количества балок в губчатом веществе. При остеопорозе нарушается связь между пересекающимися балками; отдельные балки перфорируются и могут ломаться. Толщина прослоек органического матрикса при остеопорозе не изменяется. В пожилом возрасте остеопороз нередко приводит к инвалидности.

Общие сведения

Причиной первичного остеопороза (не обусловленного каким-либо другим заболеванием, см. ниже) может быть недостаточное накопление костной массы в первые 30 лет жизни или ее ускоренная потеря в более старшем возрасте. Первичный остеопороз имеет четкую возрастную и половую структуру заболеваемости, причем в разные возрастные периоды он поражает разные кости. Рассмотрим в связи с этим возрастные, половые и локальные особенности обмена костной ткани.

Костная ткань постоянно обновляется в результате процессов остеогенеза и резорбции. Если скорость этих процессов одинакова, то масса костной ткани постоянна; если же остеогенез не может компенсировать резорбцию, то эта масса (и плотность костной ткани) уменьшается. Наиболее высока скорость обоих процессов в период пубертатного ускорения роста; к 30—35 годам масса костной ткани достигает максимума и далее какое-то время удерживается на постоянном уровне.

Скорость ее обновления при этом относительно низка. После 40—50 лет резорбция костной ткани начинает преобладать над остеогенезом; общая потеря массы костной ткани может составлять 20—30% у мужчин и 40— 50% у женщин. У женщин плотность костной ткани начинает уменьшаться раньше и идет с большей скоростью, чем у мужчин, причем этот процесс ускоряется в пременопауэе. При этом у трети женщин скорость обновления костной ткани в постменопаузе повышается, о чем свидетельствуют патоморфологические, биохимические и изотопные исследования с Тс-метилендифосфонатом. Еще больше эта скорость возрастает при постклимактерическом остеопорозе.

Обновление компактного и губчатого вещества протекает неодинаково. В норме компактное вещество кости обновляется быстрее, чем губчатое. После закрытия эпифизарных зон роста и прекращения роста костей в длину плотность компактного вещества увеличивается и к 30—35 годам достигает максимума; видимо, плотность губчатого вещества достигает максимума раньше.

Разница в скорости обновления компактного и губчатого вещества еще больше увеличивается в постменопаузе и при остеопорозе (особенно постклимакгерическом), когда снижается в основном скорость образования губчатого вещества. Как уже говорилось, у трети женщин скорость обновления костной ткани в постменопаузе достаточно высока — видимо, именно за счет компактного вещества. После 40—50 лет плотность компактного вещества костей ежегодно уменьшается на 0,3—0,5%. В постменопаузе этот процесс обычно ускоряется. Плотность губчатого вещества начинает уменьшаться несколько раньше; по-видимому, у женщин этот процесс происходит быстрее. В наибольшей степени это касается губчатого вещества позвонков, бедренной кости, а у женщин — еще и дистальной части лучевой кости. С помощью различных методов оценки плотности костной ткани и содержания минеральных веществ (одно- и двухфотонной изотопной абсорбциометрии, двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии, эмиссионной КТ и нейтронно-активационного анализа) показано, что потеря массы костной ткани происходит неравномерно: например, плотность пястных костей, шейки бедренной кости и тел позвонков уменьшается быстрее, чем плотность средней трети бедренной кости, большеберцовой кости и костей черепа.

Скорость обновления костной ткани различается не только между компактным и губчатым веществом, но и между разными участками одной кости. В любой момент времени резорбция костной ткани и остеогенез протекают только в отдельных участках кости. Резорбция протекает более интенсивно, но занимает меньше времени, чем остеогенез. Поэтому участков остеогенеза всегда больше, чем участков резорбции. Чем интенсивнее метаболизм костной ткани, тем больше число активных участков.

У взрослых обновление пластинчатой костной ткани идет в основном за счет резорбции компактного вещества на эндостальной поверхности. Усиление этого процесса при остеопорозе приводит к истончению компактного вещества и костных балок губчатого вещества и увеличению костномозговой полости. Поскольку остеогенез в надкостнице продолжается (хотя и с малой скоростью), диаметр кости не уменьшается, а поверхность остается гладкой. Губчатое вещество тоже подвергается резорбции, причем одни балки (например, горизонтальные балки в телах позвонков) рассасываются быстрее, чем другие.

Когда остеогенез перестает компенсировать резорбцию костной ткани, в какой-то момент потеря основного вещества костей может достичь критического уровня, при котором кости уже не выдерживают нормальных механических нагрузок и возникают патологические переломы. По мере прогрессирования остеопороза резорбция костной ткани все больше преобладает над остеогенезом. Как правило, остеопороз выявляют при обследовании по поводу патологических переломов. Хотя переломы могут возникать при разной плотности костей, их риск все же можно довольно точно оценить по плотности кости, измеренной с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии.

Прочность костей (в частности, тел позвонков) зависит от сохранности связей между пересекающимися костными балками, ориентации костных балок и плотности кости. Кроме того, на частоту переломов может влиять состояние связок и межпозвоночных дисков. Часто наблюдаются микропереломы. Риск переломов повышается при снижении зрения и слуха, неврологических расстройствах и нарушении интеллекта, связанных с возрастом или приемом лекарственных средств.

Причины, по которым уменьшается плотность костной ткани в пожилом возрасте, в точности неизвестны, хотя некоторые факторы риска все же установлены. Так, белые в целом более подвержены этому процессу, чем негры. По-видимому, это различие можно объяснить тем, что одним из предрасполагающих к первичному остеопорозу факторов является недостаточное накопление массы костной ткани в первые 30 лет жизни; у негров же больше масса костной ткани и содержание в ней минеральных веществ, несмотря на относительно низкую скорость остеогенеза (по-видимому, скорость резорбции кости у них тоже низкая). Для больных остеопорозом в среднем характерны меньший вес и менее развитая мускулатура.

Физические упражнения могут способствовать поддержанию плотности костей. При строгом постельном режиме и у космонавтов в состоянии невесомости потеря массы костной ткани может составлять около 1 % в месяц. Развитие остеопороза после естественной или искусственной менопаузы говорит о том, что эстрогены могут играть важную роль в предотвращении потери массы костной ткани. Сообщалось, что курящие женщины чаще болеют остеопорозом; возможно, никотин непосредственно влияет на перестройку костной ткани или угнетает функцию яичников. Злоупотребление алкоголем также приводит к замедлению остеогенеза и повышает риск остеопороза. Поступление кальция с пищей играет важную роль в достижении пика массы костной ткани в первые 30 лет жизни, а также несколько замедляет потерю массы костной ткани и снижает риск переломов в зрелом возрасте. Всасывание кальция в кишечнике может уменьшаться при нарушении синтеза 1,25(OH)2D3, которое бывает результатом снижения активности почечной 1α-гидроксилазы или ее чувствительности к ПТГ.

На массу костной ткани влияют и генетические факторы. Так, при исследовании однояйцовых близнецов показано, что возрастные изменения массы костной ткани на 80% связаны с наследственностью. Сообщалось, что в некоторых группах населения плотность костей зависит от комбинации аллелей гена рецептора 1,25(OH)2D3 (обозначаемых b или В). В частности, для генотипа ЪЪ характерна более высокая плотность бедренной кости и поясничных позвонков, чем для генотипов ВЪ или ВВ. Вероятно, на прочность и плотность костей влияют и другие гены.

Усиленная резорбция костной ткани при дефиците эстрогенов, по-видимому, опосредована цитокинами. Так, секреция ИЛ-1 моноцитами крови повышается при постклимактерическом остеопорозе и снижается при его лечении эстрогенами. ИЛ-1 и другие цитокины (например, ФНОа) стимулируют синтез ИЛ-6 остеобластами и другими клетками мезенхимного происхождения. Вероятно, именно ИЛ-6 играет наиболее важную роль в привлечении остеокластов и усилении резорбции костей при постклимактерическом остеопорозе. В отличие от стероидного остеопороза роль гормонов коры надпочечников при постклимактерическом и старческом остеопорозе не установлена.

Потребление большого количества кислот, особенно при диете, богатой белками, может привести к «растворению» костей (таким образом организм пытается нейтрализовать избыток кислот). Кроме того, ацидоз стимулирует функцию остеокластов. Длительное лечение гепарином также способствует остеопорозу; гепарин усиливает резорбцию костной ткани in vitro. В костном мозге больных остеопорозом увеличивается число тучных клеток: по-видимому, они синтезируют гепарин и другие вещества, влияющие на функцию клеток костной ткани. С другой стороны, у больных системным мастоцитозом нередко выявляют очаговый или равномерный остеопороз.

Как упоминалось выше, на обновление костной ткани влияют механические нагрузки. При обездвиженности резорбция усиливается, в то время как остеогенез на первых порах остается на прежнем уровне или даже замедляется, а компенсаторное усиление остеогенеза начинается позже. Поэтому обездвиженность, как правило, усугубляет остеопороз. При сидячем образе жизни нагрузки на скелет также уменьшаются и потеря массы костной ткани увеличивается.

Классификация

Остеопороз, возникающий на фоне другого заболевания, например синдрома Кушинга или несовершенного остеогенеза, называют вторичным. Гораздо чаще наблюдается так называемый первичный остеопороз, не связанный с каким-либо заболеванием. Одна из его форм, часто называемая идиопатическим остеопорозом, возникает у детей и молодых людей обоего пола с нормальной функцией половых желез.

Постклимактерический остеопороз (I типа) встречается у многих женщин в постменопаузе (от 51 до 75 лет) и сопровождается непропорционально быстрой потерей губчатого вещества. При этом нередко возникают переломы тел позвонков и лучевой кости в типичном месте. Из-за ускорения резорбции костей часто возникает компенсаторный гипопаратиреоз.

Старческий остеопороз (II типа) характерен для мужчин и женщин старше 70 лет; при нем одновременно снижается масса компактного и губчатого вещества и часто возникают переломы шейки бедренной кости, костей таза и проксимальных отделов плечевой и большеберцовой костей. Уровень ПТГ в крови при старческом остеопорозе обычно выше нормы. Уровень 1,25(OH)2D3 при постклимактерическом и старческом остеопорозе всегда низкий.

Причины остеопороза

Первичный остеопороз

  • Идиопатический остеопороз (юношеская и взрослая формы)
  • Постклимактерический остеопороз
  • Старческий остеопороз

Вторичный остеопороз

  • Гипогонадизм
  • Эндогенный и экзогенный синдром Кушинга
  • Гиперпаратиреоз
  • Тиреотоксикоз
  • Синдромы нарушенного всасывания
  • Цинга
  • Дефицит кальция
  • Длительная неподвижность
  • Длительное лечение гепарином
  • Системный мастоцитоз
  • Гипофосфатазия (взрослая форма)
  • Другие метаболические болезни костей
  • Наследственные болезни соединительной ткани
  • Несовершенный остеогенез
  • Гомоцистинурия, вызванная недостаточностью цистатионинсинтетазы
  • Синдром Элерса—Данло
  • Синдром Марфана
  • Ревматоидный артрит
  • Истощение
  • Алкоголизм
  • Эпилепсия
  • Первичный билиарный цирроз печени
  • ХОЗЛ
  • Болезнь курчавых волос (синдром Менкеса)

Клиническая картина

Остеопороз поражает весь скелет, но наибольшее клиническое значение имеют переломы тел позвонков, лучевой кости в типичном месте, бедренной, плечевой и большеберцовой костей. Компрессионные переломы тел позвонков чаще всего проявляются болью в спине и деформацией позвоночника. Как правило, боль в спине и пояснице появляется внезапно при резких наклонах, прыжках, поднятии тяжестей, а иногда — без видимой причины и иррадиирует в бок и живот. Боль может усиливаться при малейших движениях, например при переворачивании в постели или натуживании.

Продолжительность приступов боли может быть разной; постельный режим приносит лишь временное облегчение. Иррадиация боли в одну ногу и признаки сдавления спинного мозга наблюдаются редко. Приступы боли могут сопровождаться вздутием живота и кишечной непроходимостью, по-видимому, вследствие кровоизлияний в забрюшинное пространство и введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания.

Нередко отмечаются потеря аппетита и мышечная слабость. Как правило, боль проходит через несколько дней или через неделю, а через 4—6 нед больные уже могут нормально передвигаться и вести обычный образ жизни. В некоторых случаях острой боли может не быть, но наблюдается мучительная глубокая тупая боль в зоне перелома при натуживании или резкой смене положения тела.

Иногда больные бывают не в состоянии сесть в постели; для того чтобы встать, им приходится сначала перекатываться на бок, а потом выпрямляться, опираясь на край кровати. В промежутках между переломами боль, как правило, незначительная или отсутствует. Некоторые больные не испытывают приступов острой боли, но жалуются на боль в спине, которая усиливается при стоянии или резких движениях. Часто отмечается болезненность при пальпации грудной клетки и остистых отростков поврежденных позвонков. Иногда хроническая боль в спине бывает связана с другим заболеванием, сопровождающим остеопороз (например, с деформирующим остеоартрозом позвоночника).

Снижение высоты передних отделов тел позвонков вызывает их клиновидную деформацию и уменьшение роста. Особенно часто это происходит в среднегрудном отделе позвоночника; при этом боли может и не быть, но в результате усиления грудного кифоза и шейного лордоза часто образуется так называемый вдовий горб, из-за которого больные кажутся еще меньше ростом. Нередко отмечается сколиоз. Генерализованная боль в костях нехарактерна. Часто наблюдается тяжелое течение остеопороза с повторными переломами позвонков, искривлением позвоночника и уменьшением роста, а иногда между переломами проходит несколько лет; предсказать, как будет протекать заболевание у данного больного, невозможно.

Самое тяжелое осложнение остеопороза — это переломы проксимального отдела бедренной кости, которые могут возникать вследствие травмы, как правило, при падении на область большого вертела. Чаще встречаются межвертельные переломы и переломы шейки бедренной кости, то есть участков с минимальной плотностью костной ткани. Риск переломов у лиц обоего пола увеличивается с возрастом.

Рентгенологическое исследование

Легкую степень остеопороза выявляют по уменьшению плотности губчатого вещества тел позвонков. Истончение и утрата горизонтальных костных балок приводит к вертикальной исчерченности тел позвонков; характерна подчеркнутость замыкательных пластинок. При умеренном остеопорозе тела позвонков приобретают двояковогнутую форму («рыбьи» позвонки) в результате истончения субхондральных зон и давления межпозвоночных дисков. При тяжелом остеопорозе возникают множественные компрессионные переломы позвонков, для которых характерно снижение высоты тела позвонка и плотности компактного вещества в его переднем отделе.

Иногда при застарелых компрессионных переломах обнаруживают остеофиты со стороны передней поверхности позвонков. Чаще всего переломы тел позвонков возникают в средне- и нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника. Изолированные переломы тел позвонков в верхнегрудном и шейном отделах (Th4 и выше) характерны для злокачественных новообразований. Несмотря на истончение компактного вещества длинных костей, их внешние границы остаются четкими (в отличие от гиперпаратиреоза, при котором образуются поднадкостничные эрозии). В отсутствие остеомаляции зоны перестройки Лоозера (псевдопереломы) не выявляются, но тем не менее различить остеомаляцию и остеопороз только на основании рентгенологических данных иногда невозможно.

На обычных рентгенограммах остеопения выявляется только при потере более 30% массы костной ткани. Для определения степени остеопении и риска переломов лучше пользоваться другими методами. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия имеет множество достоинств: высокая чувствительность, быстрота, возможность исследовать весь скелет и небольшая лучевая нагрузка. С помощью одно- и двухфотонной изотопной абсорбциометрии и эмиссионной КТ также удается обнаружить даже небольшую (1 —2%) потерю плотности бедренной кости и поясничных позвонков.

Лабораторные данные

Концентрация кальция и фосфатов в крови обычно не изменяется. У женщин в постменопаузе иногда выявляют легкую гиперфосфатемию. Уровень ЩФ повышается только при переломах. При постклимактерическом остеопорозе в 20% случаев выявляют гиперкальциурию. Уровни маркеров костной резорбции, как правило, выше нормы. Лучше всего определять в моче не гидроксипролин, а уровень свободного и общего пиридинолина и дезоксипиридинолина или поперечно связанные N-концевые пептиды коллагена. Эти показатели, а также уровни остеокальцина и С-концевого пептида проколлагена I типа и активность костного изофермента ЩФ в крови можно использовать для оценки эффективности лечения.

Дифференциальная диагностика

Остеопороз трудно отличить от обычного для пожилых женщин бессимптомного снижения плотности кости только на основании рентгенологических данных, особенно в отсутствие переломов и «рыбьих» позвонков. Вместе с тем количественное определение массы костной ткани позволяет предсказать риск патологических переломов, а измерение высоты тел позвонков — установить наличие бессимптомных переломов. При боли в костях (как при наличии переломов и деформаций позвонков, так и без них) необходимо убедиться в том, что речь идет именно об остеопорозе, а не о другом заболевании, и исключить заболевания, вызывающие вторичный остеопороз.

Равномерная потеря массы костной ткани (особенно губчатого вещества позвонков), часто в сочетании с гиперкальциемией, нередко наблюдается при злокачественных новообразованиях, в частности при миеломной болезни, лимфомах, лимфогранулематозе, лейкозах и метастазах рака. При подозрении на миеломную болезнь показаны исследование СОЭ, определение белка Бенс-Джонса в моче, электрофорез белков сыворотки. Однако в случае тяжелого остеопороза с переломами может потребоваться проведение биопсии костной ткани или стернальной пункции. В некоторых специализированных лабораториях проводят гистоморфометрию — количественное исследование биоптатов гребня подвздошной кости. Для исключения остеомаляции исследуют недекальцинированные препараты, которые фиксируют 70% этиловым спиртом и заливают в водорастворимые пластмассы.

У больных с первичным гиперпаратиреозом часто обнаруживают рентгенологические признаки остеопороза в отсутствие фиброзно-кистозного остита (очагов остеолиза и поднадкостничных эрозий разных размеров) и повышения активности ЩФ. Хотя бессимптомный первичный гиперпаратиреоз и не числится среди основных факторов риска остеопороза, при нем все-таки ускоряется потеря массы костной ткани. Вторичный гиперпаратиреоз иногда наблюдается при старческом остеопорозе или при нарушении функции почек, недостаточном поступлении кальция с пищей и уменьшении всасывания кальция в ЖКТ. У таких больных в биоптатах костной ткани можно обнаружить увеличение количества остеокластов.

Остеомаляция может возникать независимо от остеопороза или сопровождать его; характерные рентгенологические признаки остеомаляции наблюдаются не всегда. При лабораторном исследовании обнаруживают значительное снижение уровней 1,25(OH)2D3 и ПТГ в крови в сочетании с нормо- или гипофосфатемией. Иногда для диагностики остеомаляции бывает необходима биопсия кости.

Проведение биопсии оправдано тем, что остеомаляция намного лучше поддается лечению (например, препаратами витамина D при авитаминозе D или препаратами фосфата при гипофосфатемии), чем остеопороз. У пожилых женщин бессимптомный авитаминоз D и вторичный гиперпаратиреоз встречаются чаще, чем полагали ранее, поэтому прием эргокальциферола или холекальциферола в небольших дозах (20 мкг, или 800 МЕ/сут) в постменопаузе может уменьшить риск переломов бедренной и других костей (за исключением тел позвонков).

Очаги остеолиза, выявляемые при болезни Педжета, часто принимают за остеопороз. Указанием на болезнь Педжета в этом случае служит повышение уровня ЩФ в крови и экскреции пиридинолина и дезоксипиридинолина с мочой. При изотопном исследовании зоны повышенного накопления изотопа, особенно в костях конечностей, могут указывать на наличие опухоли или на раннюю стадию болезни Педжета. При наличии переломов это исследование неинформативно, поскольку почти весь изотоп накапливается в зонах переломов.

Идиопатический остеопороз

Этим термином обозначают различные заболевания со сходной клинической картиной. Идиопатический остеопороз возникает по неустановленным причинам у детей, молодых мужчин и женщин детородного возраста. Иногда идиопатический остеопороз возникает у женщин во время беременности или после родов и приводит к снижению плотности губчатого вещества, так что масса костной ткани может оставаться низкой в течение многих лет. В некоторых случаях выявляют снижение уровня ЩФ в сыворотке, но не настолько выраженное, чтобы говорить о гипофосфатазии.

Лечение эстрогенами неэффективно. Поскольку лактация усугубляет потери кальция и фосфора, лучше воздержаться от кормления грудью. В ряде случаев заболевание напоминает легкую форму несовершенного остеогенеза. При этом также могут выявляться мутации генов коллагена I типа, но не бывает таких характерных признаков несовершенного остеогенеза, как семейный анамнез, голубые склеры и тугоухость.

Идиопатический остеопороз может протекать по-разному; нередко наблюдаются повторные переломы, но разрушение костной ткани не всегда прогрессирует, и прогноз часто бывает благоприятным. Юношеский остеопороз — это редкая форма остеопороза, возникающая у детей от 8 до 14 лет; для нее характерны внезапно возникающие боли в костях и переломы при малейшей травме. Идиопатический остеопороз часто проходит без лечения через 4—5 лет.

Стероидный остеопороз

Эндогенный и экзогенный синдром Кушинга часто сопровождается остеопорозом, который может быстро прогрессировать (особенно у детей и женщин старше 50 лет). При экзогенном синдроме Кушинга потеря массы костной ткани, как правило, быстрее всего происходит в первые 6— 12 мес приема глюкокортикоидов, но продолжается и при последующем лечении.

Глюкокортикоиды вызывают как замедление остеогенеза (из-за угнетения остеобластов), так и усиление резорбции костной ткани, сопровождающееся гиперкальциурией. Усиление резорбции отчасти связано с вторичным гиперпаратиреозом, хотя уровень ПТГ в крови повышается не всегда. Известно, что глюкокортикоиды усиливают действие ПТГ и 1,25(OH)2D3 на клетки костной ткани in vitro.

Глюкокортикоиды подавляют синтез коллагена во многих тканях; это проявляется плохим заживлением ран, атрофией дермы, стриями и голубым окрашиванием склер. Остеопороз тяжелее всего протекает в случаях, когда глюкокортикоиды назначают по поводу заболевания, при котором уже имеется предрасположенность к потере массы костной ткани (например, при ревматоидном артрите). Отмечено, что у женщин в постменопаузе и у мужчин, больных ревматоидным артритом, даже низкие дозы глюкокортикоидов могут ускорять потерю массы костной ткани.

Уровень кальцидиола в крови может слегка снижаться, а уровень l,25(OH)2D3 обычно не изменяется. Глюкокортикоиды подавляют всасывание кальция в ЖКТ, действуя на эпителий кишечника независимо от витамина D, однако остеомаляция при этом не возникает. Стероидный остеопороз может сохраняться пожизненно, даже после устранения избытка глюкокортикоидов. Вместе с тем у детей излечение от синдрома Кушинга часто приводит к реминерализации костной ткани и уменьшению деформации позвонков за счет энхондрального окостенения во вторичных ядрах. Лечение синдрома Кушинга у молодых больных тоже может привести к увеличению массы костной ткани, уровня остеокальцина (маркера активности остеобластов) в крови и снижению уровня маркеров костной резорбции в моче. Замедлить прогрессирование стероидного остеопороза можно, либо отменив глюкокортикоиды, либо снизив их дозу или назначив их через день.

Лечение анаболическими стероидами неэффективно. Всасывание кальция в кишечнике можно восстановить за счет приема кальцитриола внутрь в дозе 0,5—1 мкг/сут в сочетании с кальцием в дозе 1 г/сут. Лечение этими препаратами, особенно в сочетании с кальцитонином (например, интраназально в дозе 400 МЕ/сут), может предотвратить потерю массы костной ткани, вызываемую глюкокортикоидами. Замедлить потерю массы костной ткани могут и препараты витамина D (например, кальцифедиол). Рекомендуется каждые 2—4 мес определять уровень кальция в сыворотке и моче.

При синдроме Кушинга даже в отсутствие выраженного остеопороза позвоночника могут возникать спонтанные бессимптомные переломы ребер и костей таза. При неполном заживлении переломы выглядят на рентгенограммах как зоны просветления, окруженные массивной костной мозолью; такая картина немного напоминает зоны перестройки Лоозера при остеомаляции. Иногда на рентгенограмме грудной клетки они выглядят как затемнения в легочной ткани; в этом случае их нередко принимают за опухоль (первичный рак или метастазы).

Остеопороз при гипогонадизме

Связываясь с рецепторами на поверхности остеобластов, эстрогены могут стимулировать синтез ИФР-I и других веществ, усиливающих остеогенез, или подавлять синтез остеобластами, моноцитами и макрофагами цитокинов, обладающих катаболическим действием. У женщин в постменопаузе наблюдается дефицит эстрогенов; заместительная терапия восстанавливает кальциевый баланс и уменьшает экскрецию с мочой маркеров костной резорбции.

Прием эстрогенов особенно эффективен для замедления потери массы костной ткани у женщин, перенесших овариэктомию в молодом возрасте, и для профилактики постклимактерического остеопороза. Масса костной ткани снижается и при яичниковой недостаточности другого происхождения, например при аменорее, часто встречающейся у бегуний на марафонскую дистанцию и других спортсменок. У бегуний остеопороз часто приводит к усталостным переломам большеберцовой кости. Мужчины и женщины, подвергнутые кастрации в раннем возрасте, не достигают оптимального пика массы костной ткани, поэтому ее потеря в пожилом возрасте у них более заметна.

Гиперпролактинемия у женщин и все формы гипогонадизма у мужчин также ускоряют снижение плотности кости. Эстрогены играют очень важную роль в становлении скелета и поддержании массы костной ткани. В частности, описан случай высокорослости, выраженного остеопороза и повышенной экскреции с мочой маркеров костной резорбции у мужчины с наследственной резистентностью к эстрогенам.

Остеопороз при тиреотоксикозе

Тиреотоксикоз (иногда даже легкий или скрытый) нередко сопровождается значительным усилением резорбции костной ткани и экскреции кальция и фосфата с мочой и калом. Ускорение резорбции костей обычно сопровождается компенсаторным усилением остеогенеза. Секреция ПТГ понижена, кальций плохо всасывается в кишечнике, а уровень 1,25(OH)2D3 может быть нормальным или низким. При непродолжительном тиреотоксикозе потери массы костной ткани незначительны, однако при хронической форме, особенно у женщин в постменопаузе, может развиться вторичный остеопороз.

Легкий или скрытый тиреотоксикоз при передозировке левотироксина вызывает потерю компактного вещества кости, особенно у женщин с дефицитом эстрогенов. Заместительная терапия левотироксином у больных с гипотиреозом приводит к снижению массы костной ткани, и даже при небольшой передозировке препарата развивается остеопороз. Иногда при биопсии костной ткани у больных с тиреотоксикозом выявляют признаки фибрознокистозного остита — резорбционные лакуны, содержащие остеокласты и фиброзную строму.

Остеопороз при акромегалии

Акромегалия сопровождается гиперкальциурией, тяжелыми нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и в ряде случаев — остеопорозом. Эксперименты на взрослых животных показали, что СТГ уменьшает скорость резорбции на эндостальной поверхности кости и стимулирует остеогенез. Поэтому сомнительно, что сама по себе избыточная секреция этого гормона может вызывать остеопороз. Возможно, развитие остеопороза связано с вторичным гипопитуитаризмом и гипогонадизмом.

Остеопороз при сахарном диабете Остеопороз может развиваться при инсулинозависимом, реже — при инсулинонезависимом сахарном диабете. В ряде исследований было обнаружено повышение частоты переломов бедренной кости, однако в крупных исследованиях не было выявлено нарушений обмена кальция или клинически значимого поражения костей, обусловленного сахарным диабетом.

Дефицит кальция в пище и нарушение его всасывания

В молодом возрасте поступление кальция с пищей имеет первостепенное значение для достижения пика массы костной ткани, однако дефицит кальция не играет существенной роли в развитии постклимактерического и старческого остеопороза. Тем не менее остеопороз нередко возникает при стеаторее, продолжительной механической желтухе и недостаточности лактазы, а также после резекции желудка.

Возможно, у некоторых больных имеется недостаточность какого-либо белка, участвующего во всасывании кальция в кишечнике, либо нарушена способность организма компенсировать недостаток кальция в пище путем увеличения его всасывания в ЖКТ или уменьшения его экскреции с мочой. Вероятно, в этих случаях показаны препараты витамина D.

Наследственные болезни соединительной ткани

Строго говоря, поражение костей при несовершенном остеогенезе  — это именно остеопороз. Существуют четыре типа несовершенного остеогенеза, которые различаются по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям.

Несовершенный остеогенез I типа наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется легкой или умеренной хрупкостью костей, голубыми склерами и ранней тугоухостью. В пубертатном периоде частота переломов снижается, а у женщин в постменопаузе снова возрастает.

II тип протекает очень тяжело и приводит к гибели плода или новорожденного. Для III типа характерны белые склеры, хрупкость костей и их прогрессирующая деформация. IV тип очень похож на I, но отличается от него тем, что склеры у больных белые. Во многих случаях независимо от типа заболевания выявлены мутации генов COL1A1 и COL1A2, кодирующих коллаген I типа. Похожие мутации обнаруживают у некоторых женщин с постклимактерическим остеопорозом, однако их роль в усилении резорбции костной ткани сомнительна.

Другое заболевание, при котором возникает остеопороз, — это гомоцистинурия, вызванная недостаточностью цистатионинсинтетазы. Она наследуется аутосомно-рецессивно и проявляется подвывихом хрусталиков, остеопорозом, внешностью, характерной для синдрома Марфана, умственной отсталостью, гипопигментацией волос и кожи и тромбозами сосудов. Развитие остеопороза связано с влиянием гомоцистеина на образование перекрестных связей в волокнах коллагена. Диагностика основана на определении гомоцистина в моче.

Лечение

В настоящее время имеются эффективные средства как для профилактики, так и для лечения остеопороза. Большую помощь в лечении оказывают методы, позволяющие измерять плотность кости и предсказывать вероятность переломов. Лечение способствует как увеличению плотности кости, так и снижению частоты переломов. Большинство имеющихся препаратов замедляют резорбцию костной ткани, но некоторые из них (в частности, фторид натрия) усиливают остеогенез.

Лечение переломов

При компрессионных переломах тел позвонков обычно показаны постельный режим на щите, тепловые процедуры, обезболивание и профилактика запора. Вытяжение и гипсовые повязки не применяют. При ослаблении боли больному разрешают вставать; в первое время это нужно делать медленно, может быть, пользуясь «ходунком» или костылями. Часто применяют спинодержатель, хотя не установлено, помогает ли он избежать прогрессирующей деформации позвоночника.

Правильно подобранный корсет обеспечивает поддержку позвоночника и уменьшает боль. Для исправления осанки и укрепления мышечного корсета показаны физические упражнения. Больного следует предупредить о возможности внезапной боли при резких движениях (например, прыжках) и обучить его, как нужно поднимать и переносить тяжелые предметы, чтобы уменьшить нагрузку на спину. После срастания переломов для профилактики прогрессирования остеопороза необходимы ежедневные прогулки и физические упражнения под наблюдением инструктора.

Летальность в ранние сроки после переломов шейки бедра составляет примерно 3—4%, но в течение года после перелома этот показатель увеличивается до 20—25%. Часто наступает инвалидность; в течение года лишь около половины пострадавших возвращаются к обычному образу жизни.

Эстрогены и андрогены

У женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены, наблюдается снижение экскреции с мочой кальция и маркеров костной резорбции, особенно в первые месяцы приема. Возможно, эстрогены действуют непосредственно на остеобласты, моноциты и макрофаги; при этом резорбция замедляется, но скорость остеогенеза не увеличивается, а со временем даже уменьшается. Тем не менее такое лечение помогает уменьшить потери кальция, восстановить равновесие между процессами резорбции и остеогенеза, замедлить потерю массы костной ткани и снизить риск переломов.

Профилактическое назначение эстрогенов после хирургической кастрации и в постменопаузе способствует поддержанию массы костной ткани и снижению частоты переломов. В основном эстрогены применяют для профилактики постклимактерического остеопороза или для лечения легкого и умеренного остеопороза в первые 10 лет после менопаузы. Обычно назначают конъюгированные эстрогены в дозе 0,625 мг/сут в первые 25 дней каждого месяца (в меньших дозах они обычно неэффективны). Эстрадиол можно применять на-кожно в виде геля или пластыря. В последние 12 сут приема эстрогенов иногда назначают прогестаген (например, медроксипрогестерон в дозе 5 мг/сут). Женщинам, перенесшим экстирпацию матки, прогестагены не показаны. Эстрогены (например, конъюгированные эстрогены в дозе 0,625 мг/сут) и прогестаген (например, медроксипрогестерон в дозе 2,5 мг/сут) можно применять непрерывно; в этом случае менструации не возобновляются. Многие женщины нарушают режим приема эстрогенов, а некоторые вообще отказываются от них, так как не хотят, чтобы возобновились менструации, или боятся заболеть раком молочной железы.

Тамоксифен (антагонист эстрогенов) предотвращает снижение плотности костной ткани в позвонках и шейке бедренной кости, но, к сожалению, часто вызывает маточные кровотечения. Для лечения остеопороза, возникающего при мужском гипогонадизме, эффективны препараты тестостерона; их эффективность при нормальной функции половых желез не установлена. Также не установлено каких-либо преимуществ комбинированной терапии эстрогенами и андрогенами у больных обоего пола.

Препараты кальция и витамина D, тиазидные диуретики

Женщинам с дефицитом эстрогенов необходимо принимать препараты кальция в дозе 1,5 г/сут в пересчете на кальций.

Мужчинам, а также женщинам, получающим заместительную терапию эстрогенами, достаточно 1 г/сут. Препараты кальция в дозе 1,5 г/сут могут несколько замедлить потерю компактного вещества у женщин в постменопаузе, которым противопоказаны эстрогены, но не предупреждают потерю губчатого вещества. Потребление достаточного количества кальция до 30—35 лет важно для достижения оптимального пика массы костной ткани. Содержание кальция в препаратах зависит от их состава, в частности от того, какая соль кальция используется.

У пожилых женщин (особенно у проживающих в домах для престарелых) нередко развиваются бессимптомный авитаминоз D и связанный с ним вторичный гиперпаратиреоз.

В этом случае для поддержания массы костной ткани и снижения риска переломов бедренной кости показан прием эргокальциферола или холекальциферола (20 мкг/сут, или 800 МЕ/сут) в сочетании с препаратами кальция (1— 1,5 г/сут в пересчете на кальций). При постклимактерическом остеопорозе часто обнаруживают резкое снижение уровня l,25(OH)2D3 в сыворотке; в таких случаях показан кальцитриол, который увеличивает всасывание кальция, замедляет резорбцию костной ткани и предупреждает потерю массы костной ткани.

Вместе с тем кальцитриол не стимулирует остеогенез и в рекомендованной дозе (в среднем 0,8 мкг/сут) может вызывать гиперкальциемию и гиперкальциурию. При остеопорозе с быстрым обновлением костной ткани, который часто сопровождается гиперкальциурией и вторичным гиперпаратиреозом, показаны тиазидные диуретики. В отсутствие вторичного гиперпаратиреоза тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция с мочой, подавляют функцию паращитовидных желез, ингибируют синтез 1,25(OH)2D3 и уменьшают всасывание кальция в ЖКТ.

Кальцитонин

Кальцитонин замедляет скорость резорбции костей. При подтвержденном остеопорозе рекомендуемая доза кальцитонина лосося составляет 100 ME п/к через день. Кальцитонин наиболее эффективен в случае остеопороза с быстрым обновлением костной ткани, на который указывают повышение уровня остеокальцина в сыворотке, экскреции с мочой маркеров резорбции и общего накопления Тс-метилендифосфоната в организме; в этом случае масса костной ткани может даже увеличиваться. Кальцитонин можно вводить не только парентерально, но и интраназально в виде аэрозоля (в дозе 200 МЕ/сут). При лечении кальцитонином уменьшаются боли в костях, поскольку он обладает центральным обезболивающим действием.

Дифосфонаты

Первым дифосфонатом, разрешенным для клинического применения, был этвдронат натрия. При использовании этого препарата нарушается минерализация костной ткани, поэтому его назначают по циклической схеме, чередуя с препаратами кальция и витамина D. При этом возрастает плотность позвонков и, по-видимому, снижается риск патологических переломов.

Сейчас существуют более сильные ингибиторы резорбции костей (алендронат натрия, памидронат натрия и тилудронат натрия), не вызывающие остеомаляции. Поданным двух кооперированных испытаний, в результате приема алендроната натрия в течение 3 лет в дозе 10 мг/сут плотность позвонков возрастала примерно на 10%, плотность шейки бедренной кости — примерно на 5%, а частота переломов позвоночника и бедра снижалась вдвое.

Фторид натрия

Ионы фтора откладываются в костях, встраиваясь в кристаллическую решетку гидроксиапатита вместо гидроксильных ионов, в результате чего повышается кристалличность минеральных веществ костной ткани. Фторид натрия и терипаратид в низких дозах — это единственные препараты, которые стимулируют пролиферацию и функцию остеобластов и тем самым усиливают остеогенез. Известно, что продолжительное потребление больших количеств фтора (обычно в районах с высоким содержанием фтора в питьевой воде) стимулирует остеогенез и приводит к гиперостозу, который проявляется повышением плотности костей, появлением экзостозов, оссификацией связок и неврологическими осложнениями, связанными с избыточным ростом костей.

При использовании фторида натрия для лечения остеопороза отмечено постепенное увеличение массы костной ткани позвонков, что в ряде случаев снижает частоту переломов позвоночника, однако при этом иногда повышается риск переломов других костей, в частности бедренной. У некоторых больных фторид натрия оказывается неэффективным. Побочное действие — боли в коленях, стопах или голеностопных суставах (возможно, вследствие микропереломов) и тошнота.

Терипаратид

Это синтетический человеческий ПТГ. Обычно он стимулирует резорбцию костей, но в определенных условиях (при прерывистом лечении низкими дозами) может проявляться его анаболическое действие. В нескольких исследованиях показано, что терипаратид предотвращает потерю костной ткани у молодых женщин, получающих аналоги гонадолиберина в связи с эндометриозом, и увеличивает массу губчатого вещества у женщин в постменопаузе. Этот метод пока не разрешен для применения в клинической практике, но в будущем может оказаться полезным.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *