Home / Эндокринология / Особые методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета

Особые методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета

Трансплантация поджелудочной железы или ее сегмента нормализует уровень глюкозы плазмы и излечивает сахарный диабет примерно у 90% реципиентов. Однако эту операцию обычно проводят только у больных инсулинозависимым сахарным диабетом с тяжелой диабетической нефропатией и только в сочетании с трансплантацией почки.

Если больной нуждается в трансплантации почки, одновременная трансплантация поджелудочной железы оправдана, поскольку иммуносупрессивной терапии все равно не избежать. А вот вопрос о том, стоит ли подвергать больного опасностям иммуносупрессивной терапии из-за трансплантации только поджелудочной железы, остается открытым.

Этот метод лечения никогда не был предметом клинических испытаний. Трансплантация изолированных островков поджелудочной железы или β-клеток тоже применяется, но это менее эффективный метод лечения.

В настоящее время с помощью методов генной и клеточной инженерии пытаются получить инсулинсекретирующие неостровковые клетки (например, клетки эпидермиса), в которые встроены гены, регулирующие экспрессию гена инсулина в зависимости от уровня глюкозы. Такие клетки планируется использовать для трансплантации или для создания искусственной поджелудочной железы.

Рассматривается возможность профилактики инсулинозависимого сахарного диабета с помощью иммунодепрессантов. Показано, что на ранних стадиях болезни циклоспорин устраняет гипергликемию и потребность в инсулине, однако это эффект временный.

Большинство врачей не одобряют профилактическое лечение мощными иммунодепрессантами из-за высокого риска осложнений. Изучается эффективность профилактической инсулинотерапии у лиц из 1руппы риска (ближайших родственников больных инсулинозависимым сахарным диабетом), имеющих аутоантитела к антигенам β-клеток и нарушенную толерантность к глюкозе. Ведутся также клинические испытания профилактической эффективности никотинамида — препарата, защищающего β-клетки от аутоиммунной деструкции.

Инсулинорезиетентность

Под инсулинорезистентностыо у больных сахарным диабетом обычно понимают состояние, когда для устранения гипергликемии и предотвращения диабетического кетоацидоза требуется более 200 ед инсулина в сутки.

Ту или иную степень инсулинорезистентности находят у большинства больных сахарным диабетом, если применяют эугликемическую пробу (то есть определяют количество инсулина, необходимое для удержания концентрации глюкозы плазмы на заданном уровне). При инсулинозависимом сахарном диабете основной причиной инсулинорезистентности служит дефицит инсулина, при инсулинонезависимом — ожирение.

В норме инсулин секретируется в ответ на поступление пищи. Затем он связывается со своими рецепторами в тканях-мишенях. Рецептор инсулина состоит из двух α- и двух β-субъединиц, связанных дисульфидными мостиками.

Бета-субъединица рецептора обладает тирозинкиназной активностью; она активируется после связывания гормона с α-субъединицей. В результате происходит аутофосфорилирование рецептора по остаткам тирозина и фосфорилирование по тирозину других внутриклеточных белков.

Этот механизм опосредует многие эффекты инсулина, из которых единственным хорошо изученным является транспорт глюкозы. Глюкоза проникает в клетки путем облегченной диффузии, которая опосредуется специальными белками — переносчиками глюкозы.

Некоторые из этих белков находятся в клеточной мембране, остальные быстро поступают в мембрану из внутриклеточных запасов в ответ на связывание инсулина с рецептором. Активация белков — переносчиков глюкозы происходит в клеточной мембране. Полагают, что при декомпенсированном сахарном диабете внутриклеточные запасы белков-переносчиков истощены.

Существуют три формы инсулинорезистентности: пререцепторная (аномальный инсулин, наличие антител к инсулину), рецепторная (пониженное число рецепторов, нарушенное связывание гормона с рецептором) и пострецепторная (нарушения внутриклеточной передачи сигнала, особенно — активации тирозинкиназы). Возможны и их сочетания. Механизмы инсулинорезистентности расшифрованы далеко не для всех встречающихся нарушений.

При полной инсулинорезистентности (то есть при потребности в инсулине, превышающей 200 ед/сут) дефект, как правило, кроется на пре рецепторном уровне и заключается в наличии антител к инсулину. Антитела к инсулину относятся к классу IgG; они появляются у большинства больных в первые 60 сут после начала инсулинотерапии. Титр антител к инсулину по непонятным причинам колеблется. Несмотря на то что строгой зависимости между титром антител и степенью инсулинорезистентности нет, связыванию инсулина антителами отводится ведущая роль в ее развитии.

Клинически значимая инсулинорезиетентность возникает менее чем у 0,1% больных, получающих инсулинотерапию. С одними это случается через несколько недель, с другими — через много лет после начала лечения. Проявиться она может внезапно — диабетическим кетоацидозом, но чаще развивается постепенно и дает о себе знать неустраняемой гипергликемией. У 20—30% больных инсулинорезистентности сопутствует аллергия к инсулину.

Лечение сводится к назначению больших доз глюкокортикоидов; начинают с преднизона, 80—100 мг/суг внутрь. Первых результатов следует ожидать не ранее чем через 48—72 ч. Если улучшения нет и через 3—4 нед, значит, глюкокортикоиды неэффективны. Когда потребность в инсулине начинает падать, дозу глюкокортикоидов быстро снижают (каждые 3—7 сут на 10—20 мг), пока она не достигнет поддерживающей — 5—10 мг/сут.

Поддерживающие дозы глюкокортикоидов иногда бывают нужны на протяжении многих месяцев. Установить момент наступления ремиссии и убедиться в возможности отмены лечения можно методом проб и ошибок. Многим больным помогает переход на протамин-цинк-инсулин.

В редких случаях инсулинорезиетентность обусловлена разрушением гормона непосредственно в местах п/к инъекций. Такие больные нормально реагируют на в/в и внутрибрюшинное введение инсулина. Иногда решить проблему помогает апротинин (ингибитор протеаз), который смешивают с инсулином перед инъекцией. В крайних случаях приходится использовать до 500 ед инсулина короткого действия.

Инсулинорезиетентность встречается и в отсутствие сахарного диабета. В этих случаях на нее обычно указывает acanthosis nigricans — ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация кожи подмышечных впадин, задней и боковых поверхностей шеи, паховых складок, пупка и других участков тела. В одном из исследований acanthosis nigricans был выявлен почти у 7% детей. Он чаше встречается у латиноамериканцев и негров. В тех случаях, когда acanthosis nigricans не сочетается с инсулинорезистентностыо, он может оказаться признаком злокачественной опухоли.

Причины инсулинорезистентности

Пререцепторная инсулинорезистентноть

  • Мутации гена инсулина
  • Антитела к инсулину

Рецепторная и пострецепторная инсулинорезистентноть

  • Ожирение
  • Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans man А (отсутствие или патология рецептора инсулина)
  • Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типи Б (антитела к рецензору инсулина)
  • Липодистрофия (генерализованная или сегментарная)
  • Лепречаунизм
  • Атаксия-телеангиэктазия
  • Синдром Робсона — Менденхолла
  • Синдром Вернера
  • Синдром Альстрсма
  • Гиперплазия шишковидного тела

Самой частой причиной инсулинорезистснтности служит ожирение. При нем уменьшается число рецепторов инсулина, но основной дефект кроется на пострецепториом уровне и связан с утратой тирозинкиназной активности.

Синдром Вернера наследуется аутосомно-рецессивно; при нем часто наблюдается гипергликемия наряду с высокими концентрациями инсулина в плазме. Экзогенный гормон малоэффективен. Другие признаки синдрома — задержка роста, алопеция или преждевременное поседение, катаракта, гипогонадизм, язвы ног, атрофия мышц, подкожной клетчатки и костей, метастатический кальциноз, высокая частота сарком и менингиом.

Среди заболеваний, сопровождающихся acanthosis nigricans, наибольший интерес представляют синдромы инсулинорезистентности и acanthosis nigricans, для которых характерна патология рецептора инсулина.

Больные синдромом инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А — высокие молодые женщины, страдающие гирсутизмом и гиперандрогенией яичникового происхождения (одной из причин служит синдром поликистозных яичников). У них обнаружены разнообразные мутации гена рецептора инсулина, так или иначе приводящие к полному отсутствию или снижению его тирозинкиназной активности.

Больные синдромом инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б — женщины постарше, страдающие аутоиммунными заболеваниями. Характерны артралгия, алопеция, увеличение слюнных желез, протеинурия, лейкопения, наличие антинуклиарных антител и антител к ДНК. Инсулинорезистентностьу этих больных обусловлена антителами не к инсулину, а к рецептору инсулина. Интересно, что эти антитела иногда становятся причиной гипогликемии.

Какой из эффектов антител к рецептору инсулина преобладает — гипогликемия (стимуляция рецепторов) или инсулинорезистентность (блокада рецепторов) — зависит от места их связывания с рецептором инсулина. При обоих типах синдромов инсулинорезистентности и acanthosis nigricans концентрация инсулина в плазме высока.

Генерализованная и сегментарная липодистрофия — синдромы, при которых наблюдается атрофия жировой ткани. При генерализованной липодистрофии жировая ткань отсутствует на всем геле, при сегментарной, которая встречается чаше, — только на лице и туловище (на нижней половине тела наблюдается избыток жировой ткани).

Оба заболевания могут быть врожденными или приобретенными. Как правило, во время полового созревания возникает гипергликемия, но диабетического кетоацидоза никогда не бывает. Характерны также гипертриглицеридемия и эруптивные ксантомы. Другие признаки — гепатомегалия, силеномегалия, кардиомегалия, гирсутизм, увеличение лимфоузлов, гипертрофия наружных половых органон, варикозное расширение вен, а при врожденных формах — еще и гипертрофия мышц.

Нередко отмечается умственная отсталость, возможно поражение почек. Врожденную генерализованную липодистрофию часто называют липоатрофическим диабетом. У всех больных повышена концентрация инсулина в плазме. Инсулинорезистентность обусловлена либо снижением числа рецепторов инсулина, либо пониженным сродством рецептора к инсулину, либо пострецепторным дефектом.

Гиперплазия шишковидного тела — синдром, складывающийся из инсулинорезистентности, раннего прорезывании и дисплазии зубов, ксеродермии, утолщенных ногтей и преждевременного полового развития с гипертрофией наружных половых органов.

Наружные половые органы достигают взрослых размеров к 3—4 годам. Инсулинорезистентность выражена сильно, и, несмотря на высокую концентрацию эндогенного инсулина в плазме, возможен диабетический кетоацидоз.

Синдром Альстрема — редкое заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно. Из-за пигментного ретинита еще в детстве наступает слепота; наблюдаются нейросенсорная тугоухость, нефрогенный несахарный диабет, алопеция, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, аминоацидурия, у мужчин — гипогонадизм при высоком содержании в плазме гонадотропных гормонов. По-видимому, имеется резистентность органов-мишеней ко многим гормонам.

Инсулинорезистентность выражена обычно слабо. Внешне многие больные выглядят так же, как и страдающие синдромом Барде—Бидля, только у них нет полидактилии и умственной отсталости. Атаксия-телеангиэктазия проявляется мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями, предрасположенностью к раку молочной железы и аутоиммунными нарушениями, в частности инсулинорезистентностыо.

Синдром Рабсона-Менденхолла характеризуется дисплазией зубов, ониходистрофией, преждевременным половым созреванием и acanthosis nigricans. Инсулинорезистентность, по-видимому, обусловлена дефектом рецептора инсулина.

Лепречаунизм—наследственный синдром, проявляющийся гирсутизмом, гротескными чертами лица, отсутствием подкожной клетчатки, утолщенной кожей и инсулинорезистентностыо. Помимо перечисленных причин, инсулинорезистентность может быть обусловлена избыточной продукцией гормонов (акромегалией, синдромом Кушинга), атрофической миогонией и большой талассемисй. При этих заболеваниях инсулинорезистентность не имеет клинического значения.

Аллергия к инсулину

Аллергия к инсулину обусловлена появлением к нему антител класса IgE. Отмечаются аллергические реакции немедленного типа — жжение или зуд в месте инъекции, плотный отек, не оставляющий ямки при надавливании, который держится до 30 ч, генерализованная крапивница и анафилактический шок.

Системные проявления обычно наблюдаются у больных, которые по какой-либо причине прекратили иисулипотерапию и затем возобновили ее. Аллергические реакции могут появиться уже во время второй инъекции инсулина после возобновления терапии.

При легких аллергических реакциях назначают Н1-блокаторы, при тяжелых необходима десенсибилизация. Схема однодневного курса десенсибилизирующей терапии. После десенсибилизации прерывать инсулинотерапию уже нельзя.

Психологические особенности больных сахарным диабетом

Человеку трудно привыкнуть к мысли, что его заболевание неизлечимо и требует смены всего жизненного уклада.

Больным сахарным диабетом особенно тяжело, поскольку им грозят хронические осложнения и преждевременная смерть. Неудивительно, что переживания часто затрудняют лечение.

Первая реакция бывает разной — от полного неприятия диагноза и отказа сотрудничать с врачом до сосредоточения всех мыслей только на болезни. Врач должен приложить все усилия, чтобы образумить больного и убедить его действовать в рамках здравого смысла. Задача — научиться жить вместе с сахарным диабетом, а не ради него.

Больные сахарным диабетом, как и все остальные, иногда начинают пользоваться своим состоянием, чтобы извлечь для себя какие-то выгоды или добиться желанной цели. Особенно это свойственно детям и подросткам. От лечащего врача и домашних наряду со здравым смыслом требуются, с одной стороны, доброжелательность, с другой — твердость. Такое отношение к больному позволяет предупредить или преодолеть большинство психологических трудностей. Некоторым больным помогает надежда, что в будущем методы лечения сахарного диабета станут совершеннее.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *