Home / Эндокринология / ОСНОВЫ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ

ОСНОВЫ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ

Широкое применение глюкокортикоидов требует от врача четкого понимания механизмов их действия. Прежде чем начать лечение глюкокортикоидами, следует тщательно взвесить все его плюсы и минусы.

Тяжесть заболевания

У больного с шоком неясного происхождения или не поддающимся лечению другими методами врач должен без колебаний прибегнуть к терапии высокими дозами глюкокортикоидов. Напротив, на ранней стадии ревматоидного артрита, когда erne не опробованы такие средства, как физиотерапия, анальгетики и другие методы лечения, от глюкокортикоидов лучше воздержаться.

Предполагаемая продолжительность лечения

При угрозе жизни (например, при астматическом статусе или внутричерепной гипертензии) практически всегда можно без опасений назначать глюкокортикоиды в/в на 24— 48 ч. Вместе с тем, прежде чем начинать длительное лечение глюкокортикоидами при бронхиальной астме, артрите или псориазе, нужно отдавать себе отчет, что в такой ситуации почти неизбежно развитие синдрома Кушинга. Риск побочных эффектов можно уменьшить, правильно выбрав препарат и схему лечения (например, прием препарата через день или с перерывами), а также с помощью применения вспомогательных средств.

Выбор препарата

При выборе глюкокортикоида учитывают следующие факторы.

1. Продолжительность действия особенно важна, если глюкокортикоиды назначают через день. Если Т1/2 препарата будет слишком велик, то разовьются выраженные побочные эффекты, а если он будет слишком мал, эффект препарата будет недостаточным. В целом, чем активнее препарат, тем больше его Т1/2.

2. Минералокортикоидная активность у большинства синтетических глюкокортикоидов ниже, чем у гидрокортизона.

3. Биологически активная форма глюкокортикоида. Кортизон и преднизон не обладают собственной противовоспалительной активностью: сначала они должны превратиться в активные метаболиты. Поэтому при неэффективности глюкокортикоидов в стандартных дозах следует подумать о замене кортизона или преднизона на гидрокортизон или преднизолон.

4. Стоимость лечения. Это далеко не праздный вопрос, особенно если речь идет о длительной терапии. Самый дешевый глюкокортикоидный препарат — преднизон.

5. Лекарственная форма. Всасывание препарата может несколько различаться в зависимости от лекарственной формы, поэтому больным, получающим глюкокортикоиды в стандартной дозе, следует все время принимать один и тот же препарат. Это позволяет избежать случайной передозировки или рецидива заболевания.

Препараты глюкокортикоидов

Препараты короткого действия

  • Гидрокортизон
  • Кортизон

Препараты средней продолжительности действия

  • Преднизон
  • Преднизолон
  • Метилпреднизолон
  • Триамцинолон

Препараты длительного действия

  • Параметазон
  • Бетаметазон
  • Дексаметазон

Состояние больного перед началом лечения

План обследования перед назначением обычных доз глюкокортикоидов

1. Исключить туберкулез и другие хронические инфекции (рентгенограмма грудной клетки, туберкулиновые пробы)
2. Выяснить, нет ли у больного нарушения толерантности к глюкозе или диабета беременных в анамнезе
3. Исключить остеопороз (денситометрия костей у женщин в постменопаузе)
4. Исключить язвенную болезнь в анамнезе, гастрит и эзофагит (исследование кала на скрытую кровь)
5. Выяснить, нет ли у больного артериальной гипертонии или иных сердечно-сосудистых заболеваний
6. Выяснить, нет ли у больного в анамнезе психических расстройств

Хронические инфекции

Важно помнить о следующем: 1) перед началом лечения следует выяснить, нет ли у больного инфекционных заболеваний (особенно туберкулеза); 2) при туберкулезе глюкокортикоиды можно назначать только вместе с противотуберкулезными средствами. Эффективность лечения оценивают по динамике рентгенограмм грудной клетки и туберкулиновых проб.

Повторные рентгенограммы более информативны, поскольку на фоне приема глюкокортикоидов возможны ложноотрицательные туберкулиновые пробы. Нельзя забывать о том, что при лечении глюкокортикоидами повышается риск оппортунистических инфекций, особенно если глюкокортикоиды применяют в комбинации с иммунодепрессантами.

Сахарный диабет

На фоне длительной стероидной терапии может проявляться или декомпенсироваться сахарный диабет. Поэтому при сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе глюкокортикоиды назначают с большой осторожностью.

Остеопороз

У больных, длительно принимающих глюкокортикоиды, повышается риск остеопороза. У женщин в постменопаузе, пожилых мужчин и лиц с ограниченной физической активностью может развиться тяжелый остеопороз с компрессионными переломами позвонков. Чтобы снизить вероятность этого осложнения, глюкокортикоиды назначают через день или с перерывами. Кроме того, показано профилактическое лечение остеопороза. Необходимо периодически измерять плотность позвонков с помощью КТ или двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии.

Язвенная болезнь, гиперхлоргидрня и эзофагит

Обычные дозы глюкокортикоидов (эквивалентные 15 мг преднизона и менее), по-видимому, не приводят к возникновению язвы желудка. Ее вероятность при лечении более высокими дозами не установлена; возможно, она зависит не только от длительности лечения и дозы препаратов, но и от предрасполагающих факторов (к ним относятся, например, гипоальбуминемия и цирроз печени). Тем не менее обычные дозы глюкокортикоидов могут вызвать обострение симптомов у лиц, страдающих язвенной болезнью.

Поэтому при наличии предрасполагающих факторов и язвенной болезни в анамнезе одновременно с глюкокортикоидами следует назначать противоязвенные средства (антацидные средства, Н2-блокаторы или ингибиторы Н+,К+-АТФазы). Причиной анемии на фоне приема глюкокортикоидов может быть желудочно-кишечное кровотечение.

Артериальная гипертония и сердечно-сосудистые заболевания

В связи с тем что многие глюкокортикоиды вызывают задержку натрия, их с особой осторожностью назначают при артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваниях и болезнях почек. Задержку натрия можно уменьшить, выбрав препарат, обладающий наименьшей минералокортикоидной активностью, ограничив потребление поваренной соли и назначив диуретики и препараты калия.

Еще одна причина артериальной гипертонии при лечении глюкокортикоидами — повышение уровней ангиотензиногена и ангиотензина II и снижение продукции простагландинов, обладающих сосудорасширяющим действием. Кроме того, поскольку глюкокортикоиды вызывают артериальную гипертонию, нарушение толерантности к глюкозе и неблагоприятно влияют на липидный профиль, они ускоряют развитие атеросклероза. Нарушение липидного обмена под действием глюкокортикоидов проявляется гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией и повышением уровня ЛПНП в плазме.

Психические нарушения

У некоторых больных, принимающих глюкокортикоиды, развиваются психические расстройства. Степень этих расстройств зависит не столько от дозы препарата, сколько от особенностей личности больного, хотя у одного и того же больного нарушения обычно усиливаются с увеличением дозы. Степень и характер нарушений невозможно предсказать заранее.

Нередко они возникают даже у тех больных, которые раньше прекрасно переносили глюкокортикоиды. Бывает, что переносимость глюкокортикоидов, напротив, со временем улучшается. Тем не менее больным, у которых при первом курсе терапии глюкокортикоидами отмечались симптомы депрессии, перед вторым курсом рекомендуют назначать литий.

Нередко отмечается бессонница. Ее можно избежать, если применять глюкокортикоиды короткого действия и принимать всю суточную дозу рано утром.

Меры, позволяющие уменьшить нежелательные эффекты глюкокортикоидов

A. Чтобы избежать прибавки в весе, ограничивают калорийность пищи

Б. Чтобы избежать отеков, снизить АД и уменьшить потерю калия, ограничивают потребление поваренной соли

B. При необходимости назначают препараты калия

Г. Назначают антацидные средства, Н2-блокаторы или ингибиторы Н+,К+-АТФазы

Д. По возможности переходят на прием глюкокортикоидов через день. У больных, постоянно принимающих эти препараты, их дозу при острых заболеваниях увеличивают (обычно удваивают)

Е. Чтобы предотвратить остеопению, проводят следующие мероприятия:

1. Назначают заместительную терапию половыми гормонами: женщинам — 0,625—1,25 мг конъюгированных эстрогенов и прогестерон в циклическом режиме (если не удалена матка); мужчинам с гипогонадизмом — тестостерон

2. Увеличивают потребление кальция (примерно до 1200 мг/сут)

3. При снижении уровней кальцидиола или 1,25(OH)2D3 в крови дополнительно назначают препараты витамина D

4. При патологических переломах дополнительно назначают кальцитонин или дифосфонаты.

Прием глюкокортикоидов через день

Чтобы снизить риск синдрома Кушинга, лучше всего применять глюкокортикоиды средней продолжительности действия и давать двойную суточную дозу только утром и через день. Если такая схема приема возможна, она имеет существенные преимущества.

Важно учитывать следующее:

1) переходить на прием препарата через день можно не сразу, а постепенно, что позволяет больному лучше адаптироваться к такому режиму;

2) иногда для уменьшения симптомов основного заболевания на «разгрузочный» день дополнительно назначают нестероидные препараты;

3) утомляемость, боль в суставах, болезненность и скованность мышц, лихорадка и другие симптомы, возникающие на «разгрузочный» день, часто говорят не об обострении основного заболевания, а об относительной надпочечниковой недостаточности.

Секреция кортизола и его уровень в плазме, как правило, максимальны в ранние утренние часы и снижаются к вечеру. Поэтому прием глюкокортикоидов средней продолжительности действия (табл. 332.12) с 7:00 до 8:00 имитирует картину их нормальной секреции.

Чтобы обеспечить необходимое противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, лечение нередко начинают с обычной схемы приема глюкокортикоидов (один или несколько раз в день) и лишь после достижения желаемого эффекта предпринимают попытку перейти на прием препарата через день. Существует несколько вариантов смены режима лечения; особое внимание следует уделять гибкости режима и проведению поддерживающих мероприятий на «разгрузочный» день.

Можно попытаться перевести больного на новый режим не сразу, а постепенно; для этого можно либо понемногу снижать дозу на второй день приема и при этом сохранять постоянной дозу в первый день, либо увеличивать дозу в первый день и снижать ее на второй день. В любом случае следует быть готовым к тому, что через 36—48 ч после последнего приема боль и другие симптомы могут несколько усилиться.

При переходе на прием препарата через день после длительного ежедневного приема могут оказаться полезными следующие рекомендации.

1. Лучше применять глюкокортикоиды со средней продолжительностью действия, например преднизон или преднизолон.

2. Всю суточную дозу глюкокортикоидов нужно давать один раз в сутки утром.

3. Переходить на схему приема через день надо сразу при стойком улучшении состояния больного.

4. По возможности нужно стремиться к полной отмене препарата на «разгрузочный» день.

Отмена глюкокортикоидов после длительной терапии

Иногда для отмены глюкокортикоидов просто постепенно снижают дозу, но в большинстве случаев отмену глюкокортикоидов лучше начинать с перехода на их прием через день.

Больные, принимающие глюкокортикоиды через день по меньшей мере в течение месяца, легче переносят их отмену. Дозу препарата снижают постепенно и отменяют его, лишь достигнув суточной дозы, эквивалентной 5—7,5 мг преднизона.

В отсутствие стресса осложнения при отмене глюкокортикоидов возникают редко; больным, длительно принимавшим высокие дозы глюкокортикоидов, следует знать, что в течение года и даже больше после отмены лечения им придется принимать глюкокортикоиды при тяжелых инфекциях, операциях или травмах. При надпочечниковой недостаточности постепенное снижение дозы глюкокортикоидов проводят под контролем уровня кортизола в плазме. Уровень кортизола ниже 140 нмоль/л (5 мкг%) указывает на то, что гипофизарно-надпочечниковая система все еще подавлена и снижать дозу глюкокортикоидов следует очень осторожно.

Перед тем как переходить на прием глюкокортикоидов через день, лицам, принимающим высокие дозы глюкокортикоидов, рекомендуется сначала снизить суточную дозу до эквивалентной 20 мг преднизона и перейти на прием препарата один раз в сутки утром. Ухудшение состояния больного при переходе на прием препарата через день может быть признаком первичной надпочечниковой недостаточности.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *