Home / Эндокринология / Нетоксический зоб: причины, диагностика, лечение

Нетоксический зоб: причины, диагностика, лечение

Есть два общеизвестных понятия — эндемический и спорадический зоб. В первом случае имеется в виду диффузное или узловое увеличение щитовидной железы более чем у 10% населения определенной местности, во втором — случаи увеличения железы в неэндемичных по зобу районах.

Нетоксический зоб

Однако термины эндемический и спорадический ничего не говорят о причинах и клинических признаках зоба. Кроме того, в эндемичных районах зоб может быть вызван факторами, которые не влияют на население в целом. Поэтому разумно применять обобщающий термин — нетоксический зоб (синонимы: простой зоб, простой нетоксический зоб, эутиреоидный зоб). Нетоксическим зобом следует называть любое увеличение щитовидной железы, не вызванное воспалительным или опухолевым процессом и исходно не сопровождающееся ни тиреотоксикозом, ни гипотиреозом.

Этиология и патогенез

Иногда причина нетоксического зоба очевидна (дефицит йода, струмогенные вещества, дефекты синтеза Т4), но чаще остается невыясненной. Симптомы нетоксического зоба разного происхождения сходны, что говорит о действии общего патогенетического механизма. Нетоксический зоб возникает, когда один или несколько факторов нарушают способность тироцитов обеспечивать потребность тканей в Т4 и Т3.

Казалось бы, дефицит Т4 и Т3 должен стимулировать секрецию ТТГ, однако уровень ТТГ при нетоксическом зобе обычно нормальный. Значит, в таких случаях действуют особые струмогенные механизмы. Например, при умеренном торможении синтеза Т4 падает содержание йода в тироцитах, что повышает их чувствительность к нормальному уровню ТТГ. Число тироцитов увеличивается, дефицит Т4 и Т3 компенсируется, и у больного сохраняется эутиреоз.

При более тяжелом нарушении синтеза Т4 секреция ТТГ усиливается, однако и этого компенсаторного механизма недостаточно, поэтому у больного имеются как зоб, так и гипотиреоз. В таких случаях нельзя четко различить нетоксический зоб и гипотиреоз с зобом (во всяком случае, по патогенезу).

Поэтому некоторые из причин нетоксического зоба могут служить и причинами гипотиреоза. У многих больных нетоксический зоб обусловлен нарушением связывания йода с тиреоглобулином. Зоб может быть вызван антителами к рецептору ТТГ, которые стимулируют пролиферацию, но не функцию тироцитов.

 

Патологическая анатомия

Гистологические изменения зависят от причины и стадии заболевания. Вначале наблюдаются равномерная гипертрофия, гиперплазия и гиперваскуляризация железы (диффузный паренхиматозный зоб). По мере развития болезни, особенно после обострений и ремиссий, структура железы делается менее однородной. Иногда большая часть ткани подвергается равномерной инволюции, а в остающихся фолликулах накапливается коллоид (диффузный коллоидный зоб).

Однако чаще зоны инволюции перемежаются зонами очаговой гиперплазии (узловые формы зоба). Вокруг гиперпластических или коллоидных узлов могут формироваться прослойки соединительной ткани, что напоминает аденомы. Могут встречаться кровоизлияния и очаги обызвествления. Многоузловой зоб обычно становится функционально автономным. Таким образом, по степени морфологической гетерогенности и степени автономности можно судить о стадии развития зоба.

Клиническая картина

Пока у больного с нетоксическим зобом сохраняется эутиреоз, симптоматика определяется только увеличением щитовидной железы. Если же дефицит Т4 и Т3 не компенсируется, присоединяются признаки гипотиреоза. Увеличение железы приводит к сдавлению и смещению трахеи или пищевода, а если зоб достаточно велик — к их обструкции.

Большой загрудинный зоб может сдавливать верхнее средостение. Компрессию верхнего средостения можно выявить с помощью пробы Пимбертона: больной поднимает руки над головой, при этом наблюдаются цианоз и отек лица, головокружение, обморок. Охриплость за счет сдавления возвратного гортанного нерва при нетоксическом зобе встречается редко, этот симптом скорее указывает на опухоль.

Внезапное кровоизлияние в узел может привести к острому болезненному отеку шеи и вызвать или усилить симптомы компрессии. Запущенный многоузловой нетоксический зоб нередко трансформируется в многоузловой токсический зоб, проявляющийся тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз может раз -виться и у больных с многоузловым нетоксическим зобом (как в эндемичных, так и в неэндемичных по зобу районах) при потреблении избытка йода (йодный тиреотоксикоз).

В районах со значительным дефицитом йода зоб может сочетаться с гипотиреозом разной тяжести. Во многих эндемичных по зобу местностях у детей, родившихся от больных родителей, повышен риск кретинизма (с зобом или без зоба). Хотя дефицит йода — основная причина эндемического зоба, в разных местностях с равной степенью йодной недостаточности заболеваемость зобом неодинакова. По-видимому, пусковыми факторами могут служить струмогенные вещества, содержащиеся в пище или воде. В некоторых районах струмогенные вещества могут вызывать зоб и в отсутствие дефицита йода.

Диагностика

Критерии диагноза нетоксического зоба — эутиреоз и нормальные уровни общих Т4 и Т3. Доказать эутиреоз нелегко, поскольку у некоторых больных, особенно пожилых, имеется тиреотоксикоз со стертыми или атипичными симптомами.

Интерпретация результатов измерения общих Т4 и Т3 тоже затруднена, так как общие Т4 и Т3 могут быть у верхней границы нормы, а у пожилых людей с эутиреозом общий Т3 бывает снижен. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой обычно нормальное, но может усиливаться, если зоб обусловлен дефицитом йода или дефектами синтеза Т4.

Тиреотоксикоз можно исключить, если уровень ТТГ находится в пределах нормы (особенно при измерении высокочувствительным методом). При бессимптомном тиреотоксикозе, обусловленном функциональной автономностью зоба, могут снижаться базальный уровень ТТГ и реакция на тиролиберин. Отличить нетоксический зоб от хронического лимфоцитарного тиреоидита легко: в первом случае чаще наблюдаются множественные узлы, а во втором имеются высокие титры антител к тиреоглобулину или к микросомальным антигенам тироцитов.

Крупный, хорошо заметный узел заставляет заподозрить рак щитовидной железы, особенно если после кровотечения узел быстро увеличивается и теряет способность захватывать 123I или 99mТс-пертехнетат. При подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей за-грудинным зобом проводят КТ или МРТ и оценивают функцию внешнего дыхания.

Лечение

Задача лечения — уменьшить размер зоба. Для этого нужно устранить факторы, блокирующие синтез Т4 и Т3, либо остановить пролиферацию тироцитов, вводя тиреоидные гормоны в дозах, подавляющих секрецию ТТГ. Если зоб вызван дефицитом йода или нарушениями его метаболизма, можно попробовать малые дозы йодидов.

Иногда удается обнаружить и устранить действие струмогенного вещества. Однако чаще причина зоба остается невыясненной, и тогда назначают тиреоидные гормоны. Средство выбора—левотироксин. У молодых больных с ранней стадией диффузного нетоксического зоба начинают со 100 мкг/сут. За месяц дозу постепенно повышают до 150—200 мкг/сут (средняя суточная доза — 1,7 мкг/кг), контролируя уровень ТТГ.

Секреция ТТГ считается полностью подавленной при уровне ТТГ <0,1 мМЕ/л (при высокочувствительном анализе). При риске остеопороза (у женщин в постменопаузе, не получающих эстрогены, у больных с перенесенным диффузным токсическим зобом) дозу левотироксина повышают осторожно и стараются сохранить остаточную секрецию ТТГ. Эффективность подавления секреции ТТГ можно оценить по поглощению радиоактивного йода щитовидной железой. При полном подавлении секреции ТТГ поглощение радиоактивного йода за 24 ч не превышает 5% от введенной дозы.

Большее поглощение говорит о том, что подавление лишь частичное, и заставляет заподозрить автономные узлы, которые можно выявить с помощью сцинтиграфим. У пожилых больных и больных с запущенным многоузловым зобом перед назначением левотироксина измеряют ТТГ, чтобы исключить автономные узлы. Если ТТГ не определяется, левотироксин противопоказан, поскольку у таких больных уже имеется или со временем возникнет тиреотоксикоз.

В таких случаях надо подумать о лечении 131I. Если же базальный уровень ТТГ нормальный (что исключает автономную секрецию Т4 и Т3), можно назначать левотироксин. Для пожилых начальная доза должна быть не более 50 мкг/сут, дозу увеличивают постепенно и стремятся не к полному, а скорее к частичному подавлению секреции ТТГ и поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.

Всем больным с многоузловым зобом перед лечением показана сцинтиграфия щитовидной железы. Больным, получающим полную супрессивную дозу левотироксина, рекомендуется периодически измерять поглощение радиоактивного йода и проводить сцинтиграфию для оценки подавления секреции ТТГ и выявления автономных узлов.

Результаты лечения предсказать трудно. На ранних стадиях (диффузные гиперпластические формы) зоб хорошо поддается лечению и через 3—6 мес уменьшается или исчезает. На поздних стадиях (узловые формы) лечение менее эффективно. По нашему опыту, существенная редукция зоба отмечается примерно у трети больных, а в остальных случаях лечение левотироксином может затормозить дальнейший рост зоба.

При лечении масса межузловой ткани убывает быстрее, чем масса узлов, поэтому может сложиться впечатление, что узлы стали крупнее. После того как зоб уменьшился, можно продолжить лечение левотироксином, либо снизить дозу до минимума, либо отменить препарат. Дальнейшее течение болезни непредсказуемо.

При рецидиве зоба проводят пункционную биопсию. Если новообразование исключено, возобновляют прием левотироксина и больше его не прерывают. В местностях с дефицитом йода распространенность и размеры зоба, а также распространенность кретинизма могут быть снижены путем йодирования соли или воды либо путем периодического приема йодированного масла.

Хирургическое лечение нетоксического эутиреоидного зоба оправдано, когда он сдавливает соседние органы. Для лечения крупного загрудинного зоба с частичной обструкцией верхних дыхательных путей применяли 13% но без особого успеха. Диагностическая операция показана некоторым больным с узловыми формами зоба и признаками рака щитовидной железы.

Мнение о том, что субтотальная резекция щитовидной железы при многоузловом нетоксическом зобе надежно предупреждает рак щитовидной железы, не обосновано. Если субтотальную резекцию все же провели, надо назначить левотироксин в дозе около 1,7 мкг/кг/сут, чтобы подавить регенерацию железы и рецидив зоба.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *