Home / Эндокринология / НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА

Маточные кровотечения

В промежутке между менархе и менопаузой почти у каждой женщины бывает хотя бы одно маточное кровотечение. Кровотечением считаются любые кровяные выделения, отличные от нормальной менструации по частоте, длительности или количеству. Для характеристики маточных кровотечений использовали много разных терминов — меноррагия, метроррагия и менометроррагия. На наш взгляд, логичнее классифицировать маточные кровотечения в зависимости от наличия овуляции.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА

Овуляторные маточные кровотечения

Нормальные менструации возникают спонтанно и регулярно, неизменны по длительности и количеству выделений и нередко сопровождаются болью и другими неприятными ощущениями (альгоменорея). Изменение длительности и количества выделений при сохранении их периодичности чаще всего вызвано органическим заболеванием половых органов. Длительные и обильные менструации (гиперполименорея, меноррагия) в отсутствие нарушений свертываемости крови обусловлены заболеваниями матки — подслизистой миомой, эндометриозом тела матки или полипами эндометрия. Скудные менструации (гипоменорея) обусловлены нарушением оттока менструальной крови, например, при внутриматочных спайках или стенозе канала шейки матки. Кровотечение в промежутке между регулярными менструациями обычно вызвано поражением эндометрия или шейки матки. Регулярные менструации с интервалом менее чем 21 день (пройоменорея) не относятся к кровотечениям. Их считают вариантом нормы.

Ановуляторные маточные кровотечения

Маточное кровотечение, для которого невозможно предположить ни начало, ни длительность, ни количество выделений, обычно безболезненное, называется дисфункциональным. Оно обусловлено не заболеванием матки, а хронической ановуляцией и возникает тогда, когда нарушается чередование фаз менструального цикла. Как уже говорилось, нормальная менструация начинается вслед за резким снижением уровня прогестерона, и для ее возникновения необходимо, чтобы лютеиновой фазе предшествовала полноценная фолликулярная.

Так, если назначить прогестерон женщине в постменопаузе или женщине, перенесшей двустороннюю овариэктомию, после его отмены кровотечение обычно не возникает.теиновой фазе предшествовала полноценная фолликулярная. Так, если назначить прогестерон женщине в постменопаузе или женщине, перенесшей двустороннюю овариэктомию, после его отмены кровотечение обычно не возникает.

Дисфункциональное маточное кровотечение может быть следствием преходящих нарушений в работе гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Обычно такие нарушения наблюдаются в первые годы после менархе и в пременопаузе, но могут быть также результатом стресса или интеркуррентного заболевания.

В основе дисфункционального маточного кровотечения лежит один из трех механизмов.
1. Резкое снижение уровня эстрогенов. Этот тип кровотечения возникает после отмены эстрогенов у женщин в постменопаузе или женщин, перенесших двустороннюю овариэктомию.
2. Гиперэстрогения. Кровотечение возникает в результате длительного монотонного влияния эстрогенов на эндометрий, не прерываемого ни их отменой, ни секрецией прогестерона. Этот тип кровотечения встречается чаще других и обычно обусловлен ановуляцией с длительной ациклической продукцией эстрогенов, как при синдроме поликистозных яичников. В анамнезе могут быть указания на нерегулярные менструации, олиго- или аменорею. Реже такое кровотечение возникает у женщин с гипогон-дизмом, которые принимают эстрогены в непрерывном режиме, а также при эстрогенсекретирующих опухолях яичников. Кровотечение может быть профузным. Эндометрий, как правило, истончен, поскольку в промежутках между кровотечениями он не успевает восстановиться.
3. Относительная гипоэстрогения возникает при повышении уровня прогестерона по отношению к уровню эстрогенов, например на фоне непрерывного приема пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов.

Обследование при дисфункциональном маточном кровотечении начинают с подробного расспроса о менструальной функции и гормональной терапии в прошлом. Необходимо исключить кровотечение из прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища и шейки матки; в случае маточного кровотечения исключают самопроизвольный аборт и внематочную беременность. При дисфункциональном маточном кровотечении рекомендуется следующая тактика. Если кровотечение возникло впервые, можно ограничиться наблюдением при условии, что кровотечение необильное, а свертываемость крови не нарушена.

При умеренном кровотечении на 3 нед назначают пероральные контрацептивы с высоким содержанием гормонов. Можно использовать и пероральные контрацептивы с низким содержанием гормонов; в этом случае в течение недели их дают по 3—4 таблетки в сутки, а потом снижают дозу до обычной и продолжают лечение еще 2 нед. При тяжелом кровотечении показаны госпитализация, постельный режим и в/м введение 10 мг эстрадиола и 500 мг гидроксипрогестерона либо в/в или в/м введение 25 мг конъюгированных эстрогенов.

После остановки кровотечения назначают препараты железа, а для предотвращения рецидива — пероральные контрацептивы в циклическом режиме в течение 2—3 мес (или дольше, если женщина не планирует беременность). Для профилактики повторного кровотечения используют и другой метод: каждые 2—3 мес назначают медроксипрогестерон, 10 мг внутрь 1—2 раза в сутки в течение 10 сут, с тем чтобы вызвать менструальноподобное кровотечение.

Если на фоне гормональной терапии кровотечение продолжается, для его остановки и уточнения диагноза могут потребоваться аспирационная биопсия эндометрия, гистероскопия или раздельное диагностическое выскабливание. При высоком риске рака тела матки (пременопауза, тяжелое ожирение) биопсию эндометрия проводят до начала гормональной терапии. У женщин детородного возраста с сохранной овуляцией рак тела матки бывает редко.

Аменорея

Под аменореей понимают отсутствие менархе в возрасте 16 лет независимо от наличия вторичных половых признаков либо отсутствие менструаций в течение 6 мес у женщины, у которой они раньше были регулярными. Обследование показано и при менее длительном отсутствии менструаций, если:

1) больная или ее близкие сильно обеспокоены;
2) к 14 годам у девочки не начали расти молочные железы;
3) у больной имеются наружные половые органы промежуточного типа или другие признаки вирилизации.

Аменорею принято делить на первичную (менструаций никогда не было) и вторичную (менструации были, но прекратились). Однако некоторые заболевания у одних больных приводят к первичной аменорее, а у других — к вторичной. Например, дисгенезия гонад обычно сопровождается первичной аменореей, но у некоторых больных в яичниках есть единичные фолликулы, поэтому в течение короткого времени происходят овуляции, а иногда даже наступает беременность. Для синдрома поликистозных яичников характерна вторичная аменорея, но иногда бывает и первичная. Поэтому нам представляется более целесообразным классифицировать аменорею в зависимости от вызвавших ее нарушений, к которым относятся: 1) анатомические дефекты половых органов; 2) яичниковая недостаточность и 3) хроническая ановуляция.

Анатомические дефекты половых органов

Некоторые анатомические дефекты создают препятствие оттоку менструальной крови. Если перечислять эти дефекты снизу вверх, то первым следует назвать сращение половых губ. Оно наблюдается при нарушениях полового развития, обычно при женском псевдогермафродитизме, обусловленном врожденной гиперплазией коры надпочечников или влиянием материнских андрогенов во внутриутробном периоде. Следующими идут заращенная девственная плева и поперечные перегородки влагалища. У таких больных каждый месяц может возникать боль внизу живота из-за скопления менструальной крови выше места обструкции.

Нарушения дифференцировки мюллеровых протоков (агенезия мюллеровых протоков и синдром Майера—Рокиганского—Кюстера) — вторая по частоте причина первичной аменореи после синдрома Тернера. У больных имеются кариотип 46,XX, женские вторичные половые признаки и нормально функционирующие яичники, но влагалище отсутствует либо гипоплазировано.

Матка обычно представлена рудиментарным двурогим тяжом; если в матке есть эндометрий, в ней может скапливаться менструальная кровь, вызывая периодические боли в животе. У каждой третьей больной обнаруживают пороки развития почек, а у каждой десятой — аномалии скелета, обычно позвоночника. Нарушения дифференцировки мюллеровых протоков бывает трудно отличить от тестикулярной феминизации. У больных с тестикулярной феминизацией, имеющих мужской генетический пол (кариотип 46,XY), формируется женский фенотип, но влагалище оканчивается слепо, а матка отсутствует. Молочные железы развиты хорошо, подмышечное и лобковое оволосение скудное. Причина заболевания—дефект рецепторов андрогенов, вызывающий полную резистентность к тестостерону. Кариотип 46,XY или уровень тестостерона в плазме, характерный для мужчин, указывают на тестикулярную феминизацию, а кариотип 46,XX, двухфазная кривая базальной температуры и повышение уровня прогестерона во время лютеиновой фазы — на нарушения дифференцировки мюллеровых протоков.

Редкая причина отсутствия матки у больных с женским фенотипом, задержкой полового развития и мужским генетическим полом — анорхия.

Аменорею могут вызвать и другие анатомические дефекты матки: рубцовая деформация или стеноз канала шейки матки (частое осложнение хирургических вмешательств, электрокоагуляции, лазерного лечения и криодеструкции) и синдром Ашермана — внутриматочные спайки после медицинского аборта, осложнившегося инфекцией, или грубого выскабливания по поводу послеродового кровотечения. Синдром Ашермана подтверждают при гистеросальпингографии либо обнаружении спаек или рубцов в полости матки при гистероскопии.

Лечение анатомических дефектов хирургическое.

Первичная яичниковая недостаточность

Отличительный признак первичной яичниковой недостаточности — повышение уровней ЛГ и ФСГ в плазме. Основная ее причина — дисгенезия гонад, при которой на месте яичников обнаруживают соединительнотканные тяжи, не содержащие половых клеток. В зависимости от кариотипа больных с дисгенезией гонад можно разделить на две группы. Примерно у двух третей дисгенезия гонад обусловлена полной или частичной моносомией по Х-хромосоме и обычно сопровождается соматическими аномалиями: низкорослостыо, крыловидными складками на шее, плоской грудной клеткой и врожденными пороками сердца. Это синдром Тернера. Почти у половины больных с синдромом Тернера обнаруживают кариотип 45,X, у остальных — хромосомный мозаицизм с сопутствующими аберрациями Х-хромосомы или без них. Самая распространенная форма мозаицизма — 45,Х/46,ХХ.

При мозаицизме по Y-хромосоме возможно злокачественное перерождение тяжевидных гонад; у больных с кариотипом 45,X опухоли гонад бывают редко. Поэтому во всех случаях аменореи, обусловленной дисгенезйей гонад, показано цитогенетическое исследование, и если обнаружена Y-хромосома, тяжевидные гонады необходимо удалить. Примерно у 90% больных с синдромом Тернера развивается первичная аменорея, у остальных в яичниках сохраняется достаточно фолликулов для наступления менструаций и иногда — беременности, но менструальная и детородная функции быстро угасают.

У десятой части больных с двусторонними тяжевидными гонадами обнаруживают кариотип 46,XX или 46,XY. Это чистая дисгенезия гонад. Эпифизарные зоны роста при нормальном кариотипе закрываются поздно, поэтому рост больных нормальный или высокий. Чистая дисгенезия гонад — это фенотипически и генетически неоднородное заболевание. При кариотипе 46,XYмогут появиться признаки вирилизации, в том числе гипертрофия клитора, и велика вероятность злокачественного перерождения гонад. Поэтому, если есть Y-хромосома, тяжевидные гонады удаляют. Примерно у двух третей больных с кариотипом 46,XX имеется первичная аменорея. У остальных бывает одна менструация или более, и в редких случаях наступает беременность.

К другим причинам первичной яичниковой недостаточности относятся недостаточность 17α-гидроксилазы, преждевременная менопауза, синдром резистентных яичников, химиотерапия и лучевая терапия. Недостаточность 17α-гидроксилазы проявляется первичной аменореей, задержкой полового развития и артериальной гипертонией вследствие повышенной продукции 11-дезоксикортикостерона.

При изолированной недостаточности 17,20-лиазной активности 17α-гидроксилазы артериальной гипертонии не бывает. Преждевременная менопауза — это прекращение менструаций в возрасте до 40 лет. При этом в яичниках остается так же мало фолликулов, как и при своевременной менопаузе, поскольку происходит их ускоренная атрезия. Преждевременная менопауза может быть следствием аутоиммунного оофорита, протекающего в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома наряду с первичной надпочечниковой недостаточностью, гипотиреозом и другими нарушениями.

Редкая форма первичной яичниковой недостаточности — синдром резистентных яичников; при этом заболевании в яичниках много фолликулов, но они прекращают развитие, не достигнув стадии третичного фолликула, возможно, вследствие нечувствительности к ФСГ. Чтобы отличить синдром резистентных яичников от чистой дисгенезии гонад с кариотипом 46,XX, которая также сопровождается задержкой полового развития, проводят биопсию яичника. Правда, в данном случае дифференциальный диагноз не имеет практического значения: обычное лечение бесплодия при обоих заболеваниях, как правило, неэффективно. Если женщина хочет иметь детей, применяют заместительную гормональную терапию с переносом донорского эмбриона в полость матки или маточную трубу.

Хроническая ановуляция

Хроническая ановуляция — причина по меньшей мере 80% гинекологических эндокринных нарушений. Спонтанной овуляции при этом не происходит, но ее можно добиться с помощью лечения. В яичниках нарушена циклическая секреция эстрогенов. С клинической точки зрения целесообразно разделять хроническую ановуляцию с гиперэстрогенией и хроническую ановуляцию с гипоэстрогенией; различить их можно с помощью пробы с прогестагенами.

Хроническая ановуляция с гиперэстрогенией

Положительная проба с прогестагенами при хронической ановуляции указывает на гиперэстрогению. Основная причина — ациклическая продукция эстрогенов, в основном эстрона, который образуется из андростендиона в периферических тканях. Это нарушение известно как синдром поликистозных яичников и проявляется бесплодием, гирсутизмом, ожирением и аменореей или олигоменореей. Наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения, иногда тяжелые. Их причиной служит гиперэстрогения (см. выше).

Штейн и Левенталь считали признаком этого заболевания увеличенные поликистозные яичники. Сейчас известно, что при этом заболевании в яичниках возможны самые разные изменения; среди них нет патогномоничных, и далеко не все приводят к увеличению яичников. Обычно яичники белые, гладкие, склерозированные, с утолщенной капсулой, множественными фолликулярными кистами на разных стадиях атрезии, гиперплазией наружной оболочки фолликула и стромы, единичными белыми телами или без них.

Реже обнаруживают гипертекоз — гиперплазию стромы яичника, в которой нередко обнаруживают лютеиновые клетки с включениями жира. Гиперплазия текоцитов и стромы приводит к усилению синтеза андрогенов. Таким образом, синдром поликистозных яичников — это клинический диагноз, основанием для которого служит хроническая ановуляция с гиперандрогенией различной выраженности.

Менархе обычно наступает вовремя, но регулярный цикл не устанавливается. Наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения. Через некоторое время наступает аменорея; в ряде случаев аменорея бывает первичной. Обычно примерно в одно время с менархе появляются признаки гиперандрогении (гирсутизм). Есть предположение, что это — проявление чрезмерно выраженного адренархе у девочек с ожирением. Надпочечниковая гиперандрогения в сочетании с ожирением ведет к усиленному образованию эстрогенов в периферических тканях. Эстрогены стимулируют секрецию ЛГ и подавляют секрецию ФСГ. В результате отношение ЛГ/ФСГ становится больше 2. Избыток ЛГ вызывает гиперплазию текоцитов и стромы яичников и стимулирует секрецию яичниковых андрогенов. В периферические ткани поступает больше субстрата для образования эстрогенов, а они, в свою очередь, поддерживают ановуляцию. В развернутой стадии заболевания яичники служат основным местом образования андрогенов, но и надпочечники могут продолжать в избытке секретировать андрогены. Чем тяжелее ожирение, тем больше андрогенов превращается в эстрогены в жировой ткани, тем выше уровень ЛГ и тем тяжелее проявления синдрома.

Итак, основным нарушением при синдроме поликистозных яичников считают уменьшение секреции ФСГ и увеличение секреции ЛГ под влиянием высоких уровней эстрогенов. Справедливость этого предположения подтверждает низкая активность ароматазы в фолликулах, которая восстанавливается при лечении препаратами ФСГ. Таким образом, ановуляция обусловлена не патологией яичников, а дефицитом ФСГ и избытком ЛГ.

Возможно, в поддержании этого нарушения играет роль повышение уровней эндорфинов и ингибина в плазме. Существует связь между синдромом поликистозных яичников, гипертекозом, вирилизацией, acanthosis nigricans и инсулинорезистентностью: при инсулинорезистентности инсулин может стимулировать синтез андрогенов в яичниках, действуя через рецепторы ИФР.

Патогенез хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников
Патогенез хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников

Цель лечения при синдроме поликистозных яичников — разорвать порочный круг, поддерживающий ановуляцию. Этого можно добиться несколькими методами: снизив секрецию яичниковых андрогенов (с помощью пероральных контрацептивов или клиновидной резекции яичников), уменьшив периферическую продукцию эстрогенов (путем снижения веса) или повысив уровень ФСГ (кломифеном, менотропином, урофоллитропином или введением гонадорелина с помощью носимого дозатора).

Метод лечения выбирают в зависимости от клинической картины и желания больной иметь детей. Всем больным с ожирением нужно попытаться снизить вес. Если нет гирсутизма и больная не хочет иметь детей, можно назначить медроксипрогестерон в течение 10 сут ежемесячно, чтобы регулярно вызывать менструальноподобные кровотечения и предупредить гиперплазию эндометрия. У женщин с гирсутизмом, не планирующих беременность, продукцию андрогенов в яичниках (а возможно, и в надпочечниках) можно подавить с помощью комбинированных пероральных контрацептивов. Они показаны также при гиперполименорее.

После устранения гиперандрогении волосы с лица и тела можно сбрить или удалить с помощью депиляториев или электроэпиляции. Если больная хочет родить ребенка, надо индуцировать овуляцию. Препарат выбора для этого — кломифен. Он блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе и за счет этого стимулирует секрецию ФСГ, рост фолликулов в яичниках и овуляцию. Начальная доза составляет 50 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5 сут. Препарат начинают принимать с 5-го дня от начала менструальноподобного кровотечения, вызванного прогестагенами. Если овуляции не происходит, дозу можно повысить до 100—150 мг/сут.

С помощью такого лечения удается вызвать овуляцию у 60% женщин с синдромом поликистозных яичников. Кломифен можно комбинировать с менотропином, глюкокортикоидами или ХГ. В отсутствие эффекта от кломифена назначают препараты гонадотропных гормонов, чаще всего менотропин, урофоллитропин и ХГ (урофоллитропин не рекомендуется применять при вторичном гипогонадизме). При лечении по обычной схеме назначают от 1 до 3 ампул менотропина или урофодлитропина в сутки в течение 8—12 сут. Через 12—24ч после последней инъекции менотропина однократно вводят 10 000 ед ХГ.

При синдроме поликистозных яичников вероятность овуляции и беременности повышается, если перед менотропином или урофоллитропином назначить аналоги гонадолиберина. Овуляция происходит в 90% случаев, а частота беременности превышает 50—60%. Во избежание синдрома гиперстимуляции яичников необходимо ежедневно определять концентрацию эстрогенов и регулярно измерять величину яичников с помощью УЗИ. Этот синдром возникает в

результате чрезмерной стимуляции яичниковых фолликулов и проявляется увеличением яичников. В тяжелых случаях возможны асцит, артериальная гипотония и шок. Кроме того, каждая пятая беременность, наступившая при лечении препаратами гонадотропных гормонов, — многоплодная.

В отсутствие эффекта от гормональной терапии проводят лапароскопическую электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию яичников, но после нее нередко образуются спайки в малом тазу.

Причиной хронической ановуляции с гиперэстрогенией могут быть также опухоли яичников: гранулезоклеточная опухоль, опухоль Бреннера, дермоидная киста, муцинозная цистаденома и метастазы в яичники. Эти опухоли секретируют либо эстрогены, либо андрогены, которые превращаются в эстрогены в периферических тканях. В результате развивается хроническая ановуляция, появляются клинические признаки синдрома поликистозных яичников, а иногда и характерные гистологические изменения в нетронутых опухолью участках яичников. К другим причинам хронической ановуляции с гиперэстрогенией относятся первичная надпочечниковая гиперандрогения (обычно при неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы) и заболевания щитовидной железы.

Хроническая ановуляция с гипоэстрогенией

Отрицательная проба с прогестагенами при хронической ановуляции указывает на снижение или отсутствие продукции эстрогенов. Основная причина — дефицит гонадотропных гормонов при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы.

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов в сочетании с нарушениями обоняния (дефектами обонятельных луковиц) наблюдается при синдроме Кальмана. Для этого заболевания характерны задержка полового развития и нарушение синтеза или секреции гонадолиберина.

Причиной вторичного гипогонадизма может быть заболевание гипоталамуса, при котором нарушается продукция гонадолиберина: краниофарингиома, пинеалома, глиома, диссеминированный гистиоцитозХ, тератома, опухоль желточного мешка, туберкулез, саркоидоз и метастазы опухолей. Травма и облучение ЦНС также могут вызвать гипоталамическую аменорею и снижение секреции СТГ, АКТГ, ТТГ и АДГ.

Чаще всего дефицит гонадотропных гормонов с хронической ановуляцией бывает обусловлен не органическими, а функциональными нарушениями гипоталамуса или высших нервных центров. Многие молодые женщины сообщают, что недавно пережили стрессовую ситуацию. Например, хроническая ановуляция может внезапно развиться у женщины, которая переживает смерть любимого человека или впервые надолго покидает дом.

При этом уровни гонадотропных гормонов и эстрогенов не превышают нижней границы нормы для ранней фолликулярной фазы. Хроническую ановуляцию могут вызвать чрезмерные физические нагрузки (бег, занятия хореографией) и значительное похудание, особенно если в анамнезе уже были нарушения менструального цикла. При этом аменорея обусловлена, по-видимому, не самим похуданием, а хроническим стрессом в сочетании со снижением массы жировой ткани. Резкое похудание и хроническая ановуляция наблюдаются при нервной анорексии. Заболевание возникает у молодых женщин и проявляется аменореей, выраженным похуданием, болезненной убежденностью в собственной полноте, даже несмотря на низкий вес. Нередко больные после еды искусственно вызывают рвоту. Аменорея может развиться до, после или одновременно с похуданием. В процессе лечения уровни гонадотропных гормонов изменяются так же, как и в пубертатном периоде.

Тяжелые хронические заболевания, например ХПН в терминальной стадии, злокачественные опухоли и синдромы нарушенного всасывания, тоже могут вызвать дисфункцию гипоталамуса и вторичный гипогонадизм.

Лечение хронической ановуляции, обусловленной дисфункцией гипоталамуса, включает устранение стресса, уменьшение физической нагрузки и при необходимости увеличение веса. Поскольку у таких женщин, по-видимому, высок риск остеопороза, тем из них, кто не планирует беременность, проводят заместительную терапию эстрогенами для развития и поддержания вторичных половых признаков и профилактики остеопороза. Тем, кто хочет родить ребенка, назначают препараты гонадотропных гормонов или гонадорелин. При органическом поражении гипоталамуса лечат основное заболевание.

При заболеваниях гипофиза хроническая ановуляция с гипоэстрогенией обусловлена как минимум двумя механизмами. Первый из них — нарушение секреции ЛГ и ФСГ вследствие разрушения или повреждения гонадотропных клеток (например, гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром Шихана). Второй — подавление секреции ЛГ и ФСГ при гиперпролактинемии (пролактинома). Опухоли гипофиза составляют около 10% внутричерепных опухолей. Они могут быть гормонально-неактивными или секретировать один или несколько гормонов. Уровень пролактина повышен у 50—70% больных с опухолями гипофиза либо в результате секреции пролактина самой опухолью (в случае пролактиномы), либо из-за того, что опухоль препятствует подавлению гипоталамусом секреции пролактина.

Пролактиномы можно разделить на микропролактиномы (диаметром менее 10 мм) и макропролактиномы (диаметром более 10 мм). Гиперпролактинемия с низкими уровнями ЛГ и ФСГ — это особый тип вторичного гипогонадизма. Уровень пролактина повышен у каждой десятой женщины с аменореей и более чем у половины женщин с галактореей и аменореей. При пролактиноме обычно наблюдается аменорея с уменьшением или прекращением продукции эстрогенов, но иногда сохраняются овуляторные менструальные циклы или развивается хроническая ановуляция с гиперэстрогенией. Большинство пролактином растут медленно, а некоторые, достигнув определенной величины, перестают расти. В последнее время пролактиномы стали выявлять чаще, чем раньше.

Вероятно, это связано с повышенной настороженностью и осведомленностью врачей, совершенствованием лучевой диагностики и широким применением РИА для измерения уровня пролактина. Раньше аденомы гипофиза обнаруживали при аутопсии у 9—23% женщин, умерших от других заболеваний. Клиническое и прогностическое значение бессимптомных микроаденом неизвестно. Если есть аменорея или галакторея, а тем более дефекты полей зрения или сильные головные боли, независимо от размера опухоли показано лечение бромокриптином или консультация нейрохирурга. Во второй половине беременности пролактинома может увеличиться и вызвать головные боли, сдавление зрительного перекреста и слепоту. Поэтому прежде, чем стимулировать овуляцию, надо исключить опухоль гипофиза.

Крупные опухоли гипофиза, например недифференцированные аденомы, независимо от наличия гиперпролактинемии могут вызвать дефицит не только гонадотропных, но и других гормонов.

Краниофарингиомы развиваются из остатков кармана Ратке, составляют 3% внутричерепных опухолей, обычно возникают в возрасте 10—20 лет и могут распространяться на супраселлярную область. В большинстве случаев краниофарингиомы обызвествляются, поэтому их можно выявить с помощью рентгенографии. У больных отмечаются задержка полового развития и аменорея вследствие дефицита ЛГ и ФСГ. Возможно снижение секреции ТТГ, АКТГ, СТГ и АДГ.

Апитуитаризм может развиться спонтанно, после хирургического или лучевого лечения аденомы гипофиза, а также после родов, сопровождавшихся массивной кровопотерей (послеродовой инфаркт гипофиза, или синдром Шихана). В последнем случае возникают агалактия или ановуляция, выпадают лобковые и подмышечные волосы, развиваются гипотиреоз и надпочечниковая недостаточность.

Обследование при аменорее

При физикальном исследовании обращают внимание натри признака:

1) развитие молочных желез и наружных половых органов, лобковое и подмышечное оволосение;

2) показатели эстрогенного фона и

3) наличие матки.

При аменорее первым делом надо исключить беременность (каким-либо из методов ранней диагностики), даже если расспрос и физикальное исследование не выявили подозрительных признаков. В отсутствие беременности причину аменореи обычно можно установить на основании анамнеза и физикального исследования. Выскабливание полости матки в анамнезе у женщины с вторичной аменореей указывает на синдром Ашермана. При первичной аменорее с задержкой полового развития дифференциальную диагностику прежде всего проводят между синдромом Тернера и гипопитуитаризмом. Синдром Тернера и анатомические дефекты половых органов (агенезию мюллеровых протоков, тестикулярную феминизацию и стеноз канала шейки матки) обычно диагностируют при физикальном исследовании. Если изначально подозревается конкретное заболевание, можно сразу перейти к подтверждению диагноза (например, цитогенетическому исследованию или измерению уровней гонадотропных гормонов в плазме). При первичном обследовании целесообразно измерить уровни пролактина и ФСГ.

Как уже говорилось выше, эстрогенный фон оценивают по влажности и складчатости слизистой влагалища, растяжимости шеечной слизи и ее кристаллизации в виде ветки папоротника при высыхании. Если эти признаки сомнительны, проводят пробу с прогестагенами: больной дают медроксипрогестерон внутрь по 10 мг 1—2 раза в сутки в течение 5 сут или в/м вводят 100 мг прогестерона в виде масляного раствора однократно. Важно помнить, что, прежде чем проводить пробу, надо исключить беременность. Положительная проба в отсутствие анатомических дефектов половых органов указывает на хроническую ановуляцию с нормальной или повышенной секрецией эстрогенов.

Если проба отрицательная или получены лишь скудные кровянистые выделения, дальнейшая тактика зависит от исходного уровня пролактина. При гиперпролактинемии или галакторее показана рентгенография черепа. Нормальный уровень пролактина и повышенный уровень ФСГ указывают на яичниковую недостаточность. Низкие или нормальные уровни гонадотропных гормонов характерны для дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и анатомических дефектов половых органов. Анатомические дефекты можно выявить на основании анамнеза или при физикальном исследовании. В сомнительных случаях проводят пробу с эстрогенами и прогестагенами: назначают конъюгированные эстрогены внутрь в дозе 1,25 мг/сут в течение 3 нед, а в последние 7—10 сут к ним добавляют медроксипрогестерон, 10 мг/сут.

Если через 10 дней после отмены гормонов менструальноподобное кровотечение не возникло, проводят гистеросальпингографию или гистероскопию для подтверждения синдрома Ашермана или другого анатомического дефекта половых органов. Положительная проба с эстрогенами и прогестагенами указывает на хроническую ановуляцию с гипоэстрогенией (функциональную гипоталамическую аменорею). В этом случае независимо от уровня пролактина имеет смысл провести рентгенографию черепа, во-первых, для того, чтобы не пропустить опухоль гипоталамо-гипофизарной области, а во-вторых, потому, что диагноз функциональной гипоталамической аменореи ставят методом исключения.

Бесплодие

Брак считается бесплодным, если супругам не удалось зачать ребенка за год регулярной половой жизни без контрацепции. Бесплодием страдают приблизительно 10—15% супружеских пар. Это одна из самых частых причин обращения к гинекологу. В 40% случаев беременность не наступает по причине мужского бесплодия. Примерно 30% случаев женского бесплодия обусловлены нарушением овуляции, 50% — поражением маточных труб или эндометриозом и 10% случаев — это шеечное бесплодие. В 10—20% случаев причину бесплодия у женщины установить не удается. Возможно, причина кроется в иммунологических нарушениях. Наконец, бесплодие у женщины может быть обусловлено недостаточностью желтого тела, когда овуляция, по всей видимости, происходит, но образующегося затем прогестерона недостаточно для подготовки эндометрия к имплантации. Полагают, что в основе этого нарушения лежат недостаточность секреции или действия ФСГ и низкая секреция эстрогенов доминантным фолликулом.

Первоочередная задача обследования — выяснить, кто же из супругов бесплоден. Для этого проводят анализ спермы и исключают или подтверждают ановуляцию с помощью ежедневного измерения базальной температуры на протяжении менструального цикла. Когда нет возможности измерять базальную температуру, определяют уровень прогестерона во время лютеиновой фазы. Высокий уровень считается признаком овуляции. Кроме того, подтвердить овуляцию или недостаточность желтого тела можно с помощью гистологического исследования эндометрия.

Если бесплодие сочетается с аменореей, обследование проводят по схеме. При синдроме поликистозных яичников овуляцию можно вызвать с помощью кломифена, препаратов гонадотропных гормонов, гонадорелина, а также электрокоагуляции или лазерной коагуляции яичников. При гиперпролактинемии для индукции овуляции назначают стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин. Препарат обычно назначают в дозе 2,5 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Как только выявлена беременность, лечение следует прекратить. Лечение пролактинбм у женщин, не планирующих беременность.

Состояние маточных труб и полости матки оценивают при гистеросальпингографии. В ряде случаев ее дополняют диагностической лапароскопией, во время которой в канал шейки матки вводят метиленовый синий и смотрят, как он выделяется из маточных труб в брюшную полость. Микрохирургическое восстановление проходимости маточных труб при их повреждении или перевязке приводит к заметному возрастанию частоты беременностей.

Другой метод лечения трубного бесплодия — лапароскопическое рассечение спаек вокруг труб и между бахромками; часто для этого используют лазер. Эндометриоз можно выявить при лапароскопии. Для лечения используют следующие методы: иссечение эндометриоидных очагов; временное подавление секреции гонадотропных гормонов с помощью даназола (400— 800 мг/суг внутрь в несколько приемов в течение 4—6 мес), или аналогов гонадолиберина (в виде аэрозоля в нос либо п/к — препаратами короткого или длительного действия),или непрерывного приема пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов. При успешной консервативной терапии эндометриоидные очаги подвергаются обратному развитию.

Шеечное бесплодие диагностируют при исследовании шеечной слизи через 2—18 ч после полового акта. Желательно проводить исследование непосредственно перед овуляцией (12—13-й день цикла), когда слизь наименее вязкая и наиболее растяжимая. Исследование позволяет оценить способность сперматозоидов проникнуть в женские половые органы и выжить в них. Метод выбора при шеечном бесплодии — искусственное осеменение путем введения промытой спермы в полость матки.

Если все иные методы лечения бесплодия не привели к успеху, можно прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению с переносом эмбриона в полость матки. Показания к экстракорпоральному оплодотворению включают нарушение проходимости маточных труб, шеечное бесплодие, эндометриоз, олигозооспермию и бесплодие неясной этиологии. С помощью кломифена или препаратов гонадотропных гормонов стимулируют рост сразу нескольких фолликулов.

Яйцеклетки обычно получают путем трансвагинальной пункции фолликулов под контролем УЗИ. После оплодотворения и начала дробления эмбрионы переносят в полость матки. Частота наступления беременности варьирует; 30% женщин, забеременевших с помощью этого метода, удалось родить здорового ребенка. Применяют и другие методы лечения бесплодия, например перенос гамет в маточную трубу (это разновидность экстракорпорального оплодотворения, когда смесь сперматозоидов и яйцеклеток вводят в маточную трубу при лапароскопии) и искусственное осеменение после индукции овуляции препаратами гонадотропных гормонов.

Медицинские аспекты беременности

При обследовании женщины детородного возраста по любому поводу или решении вопроса о хирургическом вмешательстве у нее всегда надо помнить, что она может быть беременна. Рентгеновское излучение, лекарственные средства и общие анестетики представляют опасность для развивающегося плода. Кроме того, беременность обостряет многие заболевания: гипертоническую болезнь, болезни сердца, легких, почек и печени, болезни обмена веществ и эндокринные заболевания. У женщин детородного возраста с патологическими кровяными выделениями из половых путей на фоне задержки менструации прежде всего надо заподозрить осложнения беременности: неполный аборт, внематочную беременность или трофобластическую болезнь (пузырный занос или хориокарциному). В пользу этих осложнений свидетельствуют указания в анамнезе на боль в животе и кровяные выделения из половых путей, а также клинические признаки внутрибрюшного кровотечения.

Хориокарцинома характеризуется большим разнообразием проявлений. В половине случаев она возникает после пузырного заноса, в остальных случаях — после самопроизвольного аборта, внематочной беременности или нормальных родов. Первые проявления могут быть обусловлены внутрибрюшным кровотечением вследствие разрыва матки, печени или яичника, поражением легких (кашель, кровохарканье, боль в груди при дыхании, одышка и дыхательная недостаточность), поражением ЖКТ (обычно хроническая кровопотеря или мелена), реже — метастазами в головной мозг или поражением почек. Подтверждением диагноза служит повышение уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке. Для лечения применяют дактиномицин или метотрексат.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *