Home / Без рубрики / Нарушения экскреторной функции почек

Нарушения экскреторной функции почек

Почки относятся к жизненно важным органам, поскольку регулируют состав ионов, осмотически активных веществ и объем жидкости в организме.

Изменение мочеобразования возникает при нарушениях клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, экскреции (выведение ионов, метаболитов гормонов, токсичных продуктов, метаболитов лекарственных препаратов и других веществ из крови в канальцевую мочу) и секреции (транспорта ионов и веществ из клеток эпителия канальцев в мочу).

Нарушения клубочковой фильтрации

Снижение клубочковой фильтрации (< 70 мл/мин) может быть результатом следующих причин:

• воздействие факторов внепочечного происхождения: шок, коллапс, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, т. е. состояния, обусловленные резким уменьшением объема циркулирующей крови;

• воздействие факторов почечного происхождения: артериолоскле-роз почек, некроз, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, амилоидоз, т. е. состояния, вызывающие уменьшение площади клубочковой фильтрации и сопровождающиеся нарушением проницаемости мембран клубочков.

Увеличение объема клубочковой фильтрации

Увеличение объема клубочковой фильтрации возникает при повышении эффективного фильтрационного давления. Такое состояние развивается как при повышении тонуса выносящих артериол клубочков под влиянием умеренных доз катехоламинов, простагландинов, ангиотензина, вазопрессина, так и при снижении тонуса приносящих артериол клубочков (под влиянием кининов, простагландинов А и Е, гипоонкии крови и повышении проницаемости мембран клубочков при воздействии на них гистамина, кининов, гидролитических ферментов).

Снижение канальцевой реабсорбции

Нарушение реабсорбции ионов Na+, К+, Са++, Mg++, глюкозы, лактата, аминокислот, белков, мочевины, хлоридов, а также некоторых других веществ связано с повреждением эпителия канальцев при развитии воспалительных процессов, аллергических реакций, при интоксикациях организма и появлении различных дистрофических изменений в тканях почек.

Изменение суточного диуреза

Под диурезом понимают количество мочи, выделяемой почками за определенный промежуток времени. Суточный диурез здорового человека колеблется от 800 мл до 1,5-2 л, в зависимости от количества поступившей жидкости в течение 24ч.

Если суточный диурез возрастает до 2,5 л и более, то говорят о развитии полиурии. Причинами ее возникновения могут быть повышенное потребление жидкости, а также сочных плодов и ягод (например, дыня, арбузы), прием диуретиков, гипотензивных препаратов, пиелонефриты (в связи с нарушением противоточно-множительного механизма), дефицит антидиуретического гормона, натрия, избыток глюкозы, мочевины в организме.

Снижение величины суточного диуреза до 500 мл и менее называют олигурией. Она может быть следствием повышенного потребления поваренной соли, увеличения секреции антидиуретического гормона (синдром Пархона — гиперсекреция антидиуретического гормона), альдостерона (вторичный альдостеронизм), снижения систолического АД до 80 мм рт. ст. и ниже (сердечная недостаточность, коллапс, начало шока), обезвоживания, повышения онкотического давления крови (при переливании белковых плазмозаменителей), тромбоза почечных артерий, затруднения оттока мочи.

Анурия

Анурия — это прекращение выделения мочи почками вследствие нарушения ее образования (не путать с задержкой мочеиспускания). При этом величина суточного диуреза составляет менее 100 мл. Причинами анурии служат патологические состояния, сопровождающиеся снижением систолического АД до 50 мм рт. ст. и менее (шок, коллапс, кровопотеря, а также поражение почек и мочеточников). С анурии может начинаться острая и завершаться хроническая почечная недостаточность.

Изменение способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи

Для оценки данной функции используется метод исследования мочи по Зимницкому. Проба проводится следующим образом: у больного при обычном пищевом рационе в течение 24 ч 8 раз собирают мочу с интервалом 1 раз в 3 ч. В норме в каждой порции мочи наблюдаются колебания ее объема (от 50 до 200-300 мл) и относительной плотности (в зависимости от характера принятой до этого пищи разность между минимальными и максимальными показателями составляет не менее 12-16 ед.6).

Гипостенурия

Гипостенурия — это снижение величины относительной плотности мочи < 1010. Наблюдается она при пиелонефритах, хронической почечной недостаточности. Отсутствие изменений относительной плотности мочи в течение суток, несмотря на разнообразный пищевой рацион, называется изостенурией. Ее появление свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность при резком снижении амплитуды ее колебаний в разных порциях мочи (например, 1004-1008; 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности. Повышение относительной плотности мочи (более 1029) называется гиперстенурией, которая может быть вызвана приемом большого количества белковой пищи, сухоядением и другими причинами, что служит признаком усиления реабсорбции воды в канальцах почек.

Изменение ритма мочеиспускания

Частое мочеиспускание или позывы к нему называется поллакиурией. Она может встречаться вместе с полиурией (тогда каждое мочеиспускание связано и с увеличением объема выделяемой мочи) или без нее, например при раздражении мочевыводящих путей (в результате воспаления, прохождения по ним конкрементов), при гиперплазии, опухолях простаты. При олигурии, как правило, наблюдается редкое мочеиспускание — оллакиурия.

Под никтурией подразумевается преобладание ночного диуреза над дневным. Данный симптом появляется при нарушениях кровоснабжения почек, аденоме простаты, амилоидозе почек, уретритах, циститах, сердечной недостаточности или диэнцефальных расстройствах.

Изменения pH мочи

В норме pH мочи составляет 5-7,5. При ацидозах моча имеет кислую реакцию, а при алкалозах — щелочную. При снижении pH мочи менее 4 происходит повреждение почек, что приводит к развитию почечной недостаточности.

Изменение состава мочи

Практически при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей в моче появляются те или иные отсутствующие в ней в норме компоненты: белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

«Мочевой синдром»

«Мочевой синдром» — это протеинурия, сочетающаяся с гематурией и часто сопровождающаяся лейкоцитурией и цилиндрурией.

Протеинурия

Протеинурия — повышенное выделение с мочой белка. По происхождению протеинурия подразделяется на физиологическую и патологическую. В норме у взрослых людей потеря белка с мочой не превышает 150 мг/сут. Появление преходящей протеинурии может наблюдаться после употребления обильной белковой пищи (<алиментарная), под влиянием сильного нервного напряжения (эмоциональная), после интенсивной физической нагрузки (рабочая или маршевая), при длительном нахождении тела в вертикальном положении (ортостатическая).

Патологическая протеинурия свидетельствует о наличии патологии почек. Основные причины ее развития — повышение проницаемости клубочкового фильтра (базальной мембраны) для белков плазмы и снижение канальцевой реабсорбции белков из первичной мочи. Такой вид протеинурии называют почечной.

Помимо этого выделяют непочечную протеинурию, т. е. связанную с поражением клубочков и канальцев. Она бывает преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия вызвана влиянием на организм охлаждения, длительной инсоляции, патологическими состояниями, приводящими к увеличению концентрации белка в плазме. Постренальная протеинурия возникает при выделении с мочой слизи и белкового экссудата вследствие воспаления мочевыводящих путей.

В зависимости от того, на каком уровне происходит нарушение фильтрации белка в мочу, выделяют клубочковую, канальцевую, смешанную (сочетание двух предыдущих), протеинурию «переполнения», возникающую на фоне гиперпротеинемии, сопровождающейся фильтрацией низкомолекулярных белков в мочу на фоне нарушения их реабсорбции. Кроме того, протеинурия бывает высокоселективной, умеренно селективной и неселективной, что оценивается по массе теряемого с мочой белка.

Гематурия (эритроцитурия)

Гематурия (эритроцитурия) — появление в моче эритроцитов. О гематурии можно говорить в тех случаях, когда количество эритроцитов, выделяемых с мочой, в течение суток превышает 2 х 106. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию и макрогематурию. При микрогематурии визуально цвет мочи не изменяется, но при световой микроскопии в моче обнаруживают более 5 эритроцитов в поле зрения. При макрогематурии моча приобретает цвет от розового до красного, вплоть до цвета «мясных помоев» (при гистурии), а количество выделяемых эритроцитов не поддается подсчету.

Для того чтобы найти источник гематурии, проводят «трехстаканную пробу»: больной последовательно мочится в три сосуда. Наличие крови в первом из них говорит о патологии мочеточников, в третьем — о патологии мочевого пузыря, поскольку перед прекращением мочеиспускания в результате спазма мочевого пузыря эритроциты поступают в мочу («выжимаются» в нее). Присутствие крови во всех трех «стаканах» свидетельствует о поражении почечных лоханок или вовлечении в патологический процесс почек. Микроскопия мочевого осадка также используется в диагностике: наличие бледных («выщелоченных») эритроцитов служит признаком их длительного пребывания в мочевом пузыре, что возникает, как правило, при патологии верхних отделов мочевыводящих путей. Гематурия может иметь почечное происхождение (при гломерулонефритах, нефропатиях на фоне системных заболеваний) и непочечное (при воспалении мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, при простатите, опухолях этих органов).

Лейкоцитурия

Лейкоцитурия представляет собой экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при микроскопии более 5-6 в поле зрения или при исследовании суточной мочи более 4 х 106 в сутки.

Лейкоцитурия может быть скрытой, или незначительной (до 50 лейкоцитов в поле зрения), явной, или умеренной (от 50 до 100 лейкоцитов в поле зрения) и выраженной, или пиурия (гной в моче). Как и гематурия, лейкоцитурия служит признаком повреждения почек или мочевыводящих путей.

Однако при плохом соблюдении гигиенических процедур и наличии воспаления наружных половых органов у пациентов также возможно обнаружение повышенного количества лейкоцитов в анализе мочи. Такую лейкоцитурию называют ложной.

Цилиндрурия

Цилиндрурия — выведение с мочой цилиндров. Цилиндры по происхождению могут быть либо белками, либо клетками (крови или эпителия почечных канальцев), образующими в просвете канальцев слепок. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок, различают гиалиновые (нереабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев и свернувшийся сывороточный белок), зернистые (дистрофически измененные и некротизированные клетки эпителия проксимальных отделов канальцев), восковидные (погибшие клетки эпителия дистальных отделов канальцев), эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. При жировой дегенерации почек в моче могут обнаруживаться жировые цилиндры. Все цилиндры имеют только почечное происхождение, поскольку образуются именно в почечных канальцах и появляются при повреждении паренхимы почек.

Бактериурия — появление в 1 мл мочи более 100 000 бактерий. Всегда сопровождает пиелонефриты.

Билирубинурия — появление в моче прямого билирубина. Встречается при желтухах разной этиологии.

Глюкозурия — появление в моче глюкозы. Чаще всего она служит признаком сахарного диабета и может иметь алиментарный характер, если уровень гликемии превышает 8,8 ммоль/л. Глюкозурия также появляется при токсическом поражении почек (свинцом, ртутью и другими отравляющими веществами).

Экстраренальные симптомы заболеваний почек

Помимо мочевого синдрома, при заболеваниях почек наблюдаются и экстраренальные проявления почечной патологии. К ним относят так называемые общие нефрогенные синдромы: отечный, тромбогеморрагический, гипертензивный, а также анемию и изменение показателей объема и состава крови.

Гиперволемия инициирует отечный синдром и является следствием снижения фильтрации плазмы крови в клубочках или увеличения реабсорбции воды в канальцах, активацией ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы, нарушением оттока лимфы.

Гиповолемия возникает как результат увеличения фильтрации в клубочках или уменьшения реабсорбции воды в канальцах (на фоне потери воды или недостаточного ее поступления в организм).

Азотемия вызывается повышением концентрации небелкового, или остаточного, азота более 12 ммоль/л (мочевина, мочевая кислота, аминокислоты, креатин, креатинин и другие небелковые соединения).

Гипопротеинемия связана с выраженной потерей белка с мочой.

Диспротеинемия (нарушение нормального соотношения отдельных белковых фракций в крови) возникает в результате неодинаковой интенсивности выведения с мочой различных белков.

Негазовый почечный (выделительный) ацидоз обусловлен снижением в почках интенсивности процессов ацидогенеза и аммониогенеза.

Артериальная гипертензия возникает в связи с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, развитием гиперволемии, снижением продукции депрессорных веществ (почечных про-стагландинов и кининов).

Анемия может быть обусловлена несколькими механизмами, Практически при всех заболеваниях почек нарушается эритропоэз в связи с дефицитом выработки эритропоэтина юкстагломерулярным аппаратом почек. При развитии протеинурии с гематурией потеря белка и эритроцитов, а значит, и железа, также приводит к развитию «дефицитных» анемий. При развитии почечной недостаточности увеличение концентрации в крови токсических продуктов провоцирует гемолиз крови, что приводит к появлению гемолитических анемий.

Тромбогеморрагический синдром вызван увеличением в крови концентрации плазменных коагулянтов (в ответ на повреждение структур мочевыделительной системы), дефицитом антикоагулянтов (при массивной протеинурии интенсивно выводится антитромбин III) и нарушением работы плазминовой системы.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *