Home / Лечение / Лечение сахарного диабета: диета, инсулин, препараты, контроль уровня глюкозы

Лечение сахарного диабета: диета, инсулин, препараты, контроль уровня глюкозы

Диета

На протяжении многих лет диета для больных сахарным диабетом была строгой, и соблюдать ее было трудно. Больным выдавали диетологические таблицы, где указывались содержание углеводов в разных пищевых продуктах и их энергетическая ценность, и рекомендовали диеты на основе продуктов-заменителей, разработанные Американской диабетической ассоциацией. Сейчас Американская диабетическая ассоциация отказалась от этой практики и придерживается в области диетотерапии следующих принципов.

Симптомы диабета

Не существует одной общей диеты для больных сахарным диабетом. Врачи дают индивидуальные рекомендации по питанию, составленные с учетом привычек и образа жизни больного, а также задач лечения. Для того чтобы добиться успеха, нужно регулярно измерять уровни глюкозы, гликозилированного гемоглобина А и липидов, АД и вес, интересоваться физическим и психологическим самочувствием больного.

И больному, и его семье очень удобно выбирать еду из обычных продуктов. Калорийность рациона зависит оттого, нужно ли больному поправиться, похудеть или сохранить определенный вес. Можно взять за основу рекомендации Департамента по пищевым продуктам и питанию, которые учитывают снижение физической активности с возрастом (от 42 ккал/кг/сут для 18-летнего мужчины до 33 ккал/кг/сут для 75-летней женщины). При сахарном диабете общая калорийность рациона должна быть несколько ниже; мы обычно рекомендуем 36 ккал/кг/сут для мужчин и 34 ккал/кг/сут для женщин.

Минимальная потребность здорового человека в белках составляет примерно 0,9 г/кг/сут, а для больных сахарным диабетом подходит диапазон 1,0—1,5 г/кг/суг. Если имеется диабетическая нефропатия, количество белка снижают до 0,8 г/кг/сут (что соответствует примерно 10% общей калорийности рациона). Диета с низким содержанием белка способна замедлить прогрессирование нефропатии.

Соотношение между жирами и углеводами устанавливают индивидуально. Если больному нужно похудеть, содержание жиров в рационе уменьшают, поскольку они обладают большей энергоемкостью. В отсутствие ожирения и гиперлипопротеидемии на долю жиров должно приходиться не более 30% общей калорийности рациона, причем на долю насыщенных жирных кислот — менее 10%.

В случае гиперхолестеринемии на долю насыщенных жирных кислот должно приходиться менее 7% общей калорийности рациона, а содержание холестерина в рационе не должно превышать 200 мг/сут. Обычно рекомендуют увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот. Ограничивать же потребление жиров большинство специалистов не советуют. Показано, что диета, в которой 50% общей калорийности обеспечивается жирами (33% — мононенасыщенными жирными кислотами) и 35% — углеводами, способствует снижению уровня глюкозы плазмы, потребности в инсулине и уровня ЛПОНП, одновременно приводя к увеличению уровня ЛПВП. Некоторые специалисты рекомендуют включать в рацион рыбий жир, содержащий полиненасыщенные ω-З-жирные кислоты. Однако такой подход пока не является общепризнанным.

После того как выбрано содержание белков и жиров, остаток рациона покрывается углеводами. В их число может входить и сахар, но в умеренном количестве. Полезно увеличить содержание клетчатки. Диеты важно придерживаться в целом, а не в мелочах. Изредка допускаемые нарушения сильно навредить не могут. Так, больному подростку время от времени можно разрешить полакомиться сладким жирным десертом, с тем чтобы на следующий день вернуться к обычному режиму питания.

Даже на взрослых такая тактика действует благотворнее, чем постоянные строгие ограничения. Желательно, чтобы каждый больной прошел курс обучения под руководством врача-диетолога. Школы для больных сахарным диабетом сейчас имеются при всех крупных больницах. Особенно важно направлять туда больных, живущих в отдаленных от крупных городов местах.

Для больных, получающих инсулин, во избежание гипогликемии важно правильно организовать режим питания. Калорийность рациона обычно распределяется следующим образом: 20% — завтрак, 35% — обед, 30% — ужин и 15% — легкая закуска перед сном. Многим больным требуются еще второй завтрак и полдник. Режим питания должен соответствовать образу жизни.

Например, люди, работающие в вечернюю или ночную смену, вряд ли будут обедать в полдень. Больные, получающие инсулин в режиме многократных инъекций или с помощью носимого дозатора, обычно нуждаются в шестикратном питании. Общую калорийность рациона распределяют в соответствии с колебаниями уровня глюкозы плазмы в течение дня. Примерные рекомендации таковы: по 20% — на завтрак и обед, 30% — на ужин, а оставшиеся 30% — на второй завтрак, полдник и легкую закуску перед сном.

Роль диеты в поддержании нормогликемии зависит от формы заболевания. Больные инсулинозависимым сахарным диабетом, особенно получающие интенсивную инсулинотерапию, более свободны в выборе питания, так как все колебания могут быть скомпенсированы коррекцией доз инсулина. Больные инсулинонезависимым сахарным диабетом, не получающие инсулин, должны более строго соблюдать диету, поскольку резерв эндогенного инсулина у них невысок.

При поступлении избытка калорий или легкоусвояемых углеводов у них неизбежна гипергликемия. Инсулин. В инсулине нуждаются все больные инсулинозависимым и многие больные инсулинонезависимым сахарным диабетом. Если врач по тем или иным причинам не хочет назначать пероральные сахаропонижающие средства, то каждому больному инсулинонезависимым сахарным диабетом, которому не помогает диета, он должен назначить инсулин. С помощью инсулина довольно легко устранить симптомы сахарного диабета, но очень трудно поддерживать нормогликемию на протяжении суток (даже в режиме многократных инъекций инсулина короткого действия или используя носимый дозатор инсулина).

В ходе проспективного кооперированного исследования «Жесткий контроль уровня глюкозы и осложнения сахарного диабета» выяснилось, что у большинства больных вернуть к норме уровни глюкозы и гликозилированного гемоглобина А1с не удается даже усилиями, намного выходящими за рамки обычной медицинской помощи. Еще сложнее поддерживать нормогликемию с помощью режима инсулинотерапии, включающего одну-две инъекции инсулина в сутки.

У здорового человека уровень глюкозы поддерживается в довольно узких пределах. Во время еды секреция инсулина усиливается, и углеводы пищи быстро поглощаются печенью и другими тканями. Поэтому даже после еды не бывает ни гипергликемии, ни глюкозурии. Когда под действием инсулина уровень глюкозы плазмы падает, секреция инсулина прекращается, а в кровоток поступают контринсулярные гормоны, призванные предотвратить гипогликемию.

Понятно, что инъекции экзогенного инсулина не могут точно воспроизвести весь этот сложный физиологический цикл. Если количество введенного инсулина достаточно для поддержания нормогликемии после еды, то по окончании утилизации глюкозы неизбежно создастся избыток инсулина и разовьется гипогликемия.

Единой схемы инсулинотерапии не существует. Разные врачи используют разные схемы, один и тот же врач — индивидуальные схемы для разных больных. Инсулинотерапия бывает обычной и интенсивной. Интенсивная предназначена для профилактики осложнений и осуществляется либо в режиме многократных инъекций инсулина, либо с помощью носимого дозатора.

Обычная инсулинотерапия подразумевает одну или две инъекции в сутки инсулина средней длительности действия (например, инсулина ленте или инсулина NPH), часто в сочетании с инсулином короткого действия. Лечение вновь выявленного сахарного диабета начинают амбулаторно (если, конечно, больной не поступил в больницу с диабетическим кетоацидозом). Больному дают подробные рекомендации по диете, обучают методам введения инсулина и самостоятельного контроля уровня глюкозы, снабжают номером телефона, по которому в любое время можно связаться с врачом или медицинской сестрой.

Для взрослых, имеющих нормальный вес, начальная доза инсулина составляет 15—20 ед/сут (суточная секреция инсулина у здорового человека составляет примерно 25 ед). Для больных, страдающих ожирением, начальная доза инсулина в связи с инсулинорезистентностью составляет 25—30 ед/сут. Желательно использовать одну и ту же дозу на протяжении нескольких дней после начала лечения. Исключение составляют больные, склонные к гипогликемии (если только она не вызвана случайной причиной, например тяжелой физической нагрузкой): им дозу инсулина снижают немедленно. Дозу инсулина обычно меняют на 5—10 ед за один раз.

Некоторым больным хватает одной инъекции в сутки; полагают, что у них сохранена остаточная секреция инсулина. Тем, кому одной инъекции не хватает, рекомендуют две трети суточной дозы вводить перед завтраком, а оставшуюся треть — перед ужином. Если суточная доза инсулина достигает 50—60 ед, почти всегда требуются две инъекции.

Однако две инъекции могут оказаться более эффективными и при низких дозах. Дело в том, что у инсулинов средней длительности действия время достижения максимального эффекта зависит от дозы, то есть меньшая доза проявит максимальный эффект раньше и раньше же прекратит действовать. Многие врачи с самого начала лечения сочетают инсулин средней длительности действия с инсулином короткого действия.

Например, вместо одной инъекции 25 ед инсулина NPH назначают 20 ед инсулина NPH и 5 ед инсулина короткого действия. Последний уже успеет снизить уровень глюкозы к тому времени, как начнет действовать медленно всасывающийся инсулин NPH, и задачей инсулина NPH будет поддержание этого пониженного уровня глюкозы.

В режиме двух инъекций в сутки эта комбинация будет выглядеть, например, так: 25 ед инсулина NPH плюс 10 ед инсулина короткого действия перед завтраком и 10 ед инсулина NPH плюс 5 ед I инсулина короткого действия перед ужином. Можно использовать и комбинированный инсулин (готовую смесь 70% инсулина средней длительности действия и 30% инсулина короткого действия); такие препараты подходят многим больным. Каждый больной должен знать, что в предвидении тяжелой физической нагрузки нужно снизить суточную дозу инсулина.

Насколько именно — устанавливается методом проб и ошибок, однако начать можно со снижения дозы на 5—10 ед. Во время физической нагрузки глюкоза интенсивно поглощается скелетными мышцами, и потому ее уровень в плазме снижается. Отправляясь на банкет, в гости или еще куда-то, где ожидается обильная еда или не разрешенная в повседневной жизни пища, больной должен ввести себе дополнительное количество инсулина короткого действия.

Всех желающих самостоятельно контролировать уровень глюкозы обеспечивают рекомендациями по коррекции доз инсулина.

Форма рекомендаций по коррекции доз инсулина при обычной инсулинотерапии

Уровень глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л Доза инсулина короткого действия, ед

Перед завтраком

Доза инсулина короткого действия, ед

Перед ужином

2,8-5,5 8 4
5,6-8,3 10 5
8,4-11,1 12 6
11,2-13,9 14 7
14,0-16,6 16 8
> 16,6 20 10

Если нормализовать уровень глюкозы не удается, для подбора подходящей схемы лечения больного надо госпитализировать.

Режим многократных инъекций инсулина обычно включает одну вечернюю инъекцию инсулина средней длительности или длительного действия плюс инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. При этом обязателен самостоятельный контроль уровня глюкозы в капиллярной крови, иначе лечение не будет эффективным. Начать можно, например, так: назначить 25% уже получаемой больным дозы в виде однократной инъекции инсулина средней длительности действия (инсулина NPH или инсулина ленте) на ночь, а остальные 75% — в виде инъекций инсулина короткого действия за 30 мин до завтрака (40%), обеда (30%) и ужина (30%).

Второй вариант подразумевает всего три ежедневные инъекции инсулина: вместо инъекции инсулина средней длительности действия на ночь назначается инъекция инсулина длительного действия (инсулина ультраленте или протамин-цинк-инсулина) перед ужином.

Дозы инсулина корректируют в соответствии с уровнем глюкозы в капиллярной крови. Предложено много способов коррекции доз инсулина, один из которых приведен в табл. 334.5. Разным больным требуются разные суточные дозы гормона. По данным ряда исследований, режим многократных инъекций инсулина нормализует уровень глюкозы плазмы не менее эффективно, чем носимый дозатор инсулина.

Носимый дозатор инсулина — это работающий от маленькой батарейки насос, непрерывно доставляющий инсулин п/к в брюшную стенку, обычно через иглу-бабочку 27 G. Скорость инфузии инсулина постоянна на протяжении суток и увеличивается только перед приемом пищи в соответствии с установленной программой. Дозы инсулина корректируют по уровню глюкозы в капиллярной крови — так же, как в режиме многократных инъекций.

Примерно 40% суточной дозы поступает путем медленной инфузии с постоянной скоростью, остальные 60% — струйно, перед приемом пищи. Без сомнения, носимый дозатор инсулина эффективнее обычной инсулинотерапии. Многие больные чувствуют себя лучше после того, как начинают им пользоваться. Однако существует риск гипогликемии (особенно по ночам) у тех больных, кто постоянно поддерживает уровень глюкозы плазмы ниже 5,5 ммоль/л.

Падение уровня глюкозы плазмы на 2,7 ммоль/л безопасно при исходном уровне 8,3 ммоль/л, но чревато тяжелыми последствиями при исходном уровне 3,3 ммоль/л. Среди пользующихся носимыми дозаторами описаны случаи гипогликемии со смертельным исходом. Поэтому носимыми дозаторами инсулина следует пользоваться только дисциплинированным больным, стремящимся улучшить свое состояние, и только под надзором опытного эндокринолога.

Форма рекомендаций по коррекции доз инсулина для режима многократных инъекций

1. 0,6—0,7 ед инсулина на 1 кг веса

2. 25% дозы в виде инсулина NPH в 9:00; 75% — в виде инсулина короткого действия (40% перед завтраком, 30% перед обедом, 30% перед ужином)

3. Коррекция дозы инсулина N PH каждые 48 ч в соответствии с уровнем глюкозы в капиллярной крови натощак:

< 3,3 ммоль/л: —2 ед > 5,0 ммоль/л: +2 ед

4. Коррекция дозы инсулина короткого действия каждые 48 ч в соответствии с уровнем глюкозы в капиллярной крови через 1 ч после еды:

< 3,3 ммоль/л: —2 ед >7,8 ммоль/л; +2 ед

В некоторых лечебных учреждениях катетеры для носимых дозаторов инсулина устанавливают не под кожу, а в вену. Для повседневной жизни этот способ представляется нам неразумным, хотя об особых его осложнениях не сообщалось. Сейчас испытываются дозаторы, имплантируемые в брюшную полость и заполняемые инсулином снаружи. Единственное преимущество такого подхода в том, что дозатор скрыт от глаз.

Если больному сахарным диабетом предстоит хирургическое вмешательство, в предоперационном периоде переходят исключительно на инсулин короткого действия. Обычно 10—20 ед инсулина смешивают с 1 л 5% глюкозы, и раствор вводят путем в/в инфузии со скоростью 100—150 мл/ч. Скорость инфузии корректируют в соответствии с уровнем глюкозы в капиллярной крови, что позволяет избежать как гипо-, так и гипергликемии.

Другой способ сводится к п/к инъекциям 10 ед инсулина наряду с инфузией 5—10% глюкозы, скорость которой подбирают так, чтобы избежать сильных колебаний концентрации глюкозы в крови. После операции переходят на привычный для больного режим инсулинотерапии.

Препараты инсулина

Существует множество препаратов инсулина. Инсулины короткого действия используются больными, практикующими режим многократных инъекций инсулина или пользующимися носимым дозатором инсулина, а также при неотложных состояниях.

Инсулины средней продолжительности действия используются при обычной инсулинотерапии и в режиме многократных инъекций инсулина. Применение инсулинов длительного действия ограничено режимом многократных инъекций инсулина. Время достижения максимального эффекта и длительность действия препарата зависят от индивидуальных особенностей больного, пути введения инсулина и его дозы. У давно получающих инсулинотерапию больных действие инсулина отсрочено, по-видимому, из-за присутствия в крови антител к нему.

Показано, что у больных сахарным диабетом введенный п/к инсулин короткого действия начинает действовать через 1 ч, достигает максимального эффекта через 6 ч и спустя 16 ч еще определяется в крови; у здорового же человека он начинает действовать через несколько минут, достигает максимального эффекта через 2 ч и исчезает из кровотока через 6—8 ч.

Действие инсулина NPH у больных сахарным диабетом начинается через 2,5 ч, достигает максимума через 11 ч и завершается спустя 25 ч, что гораздо ближе к показателям, получаемым при введении этого препарата здоровому человеку.

Препараты инсулина обычно содержат 40 или 100 ед в 1 мл, хотя бывают и более концентрированными (например, 500 ед/мл). Выпускаемые сейчас инсулины животного происхождения достаточно хорошо очищены, проинсулин в них практически не содержится. Большинство больных пользуются рекомбинантными человеческими инсулинами.

Они имеют не только идентичную естественному гормону аминокислотную последовательность, но и такую же биологическую активность. Аллергия к инсулину, липодистрофия и липогипертрофия в местах инъекций при лечении рекомбинантными человеческими инсулинами возникают реже, чем при лечении инсулинами животного происхождения.

При обычной инсулинотерапии чаще других используются инсулин NPH и инсулин ленте. Они обладают одинаковой биологической активностью, однако инсулин ленте несколько более иммуногенен и несколько хуже сочетается с инсулином короткого действия.

Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови

На протяжении многих лет об эффективности инсулинотерапии судили по выраженности симптомов (например, по частоте ночных мочеиспусканий) и степени глюкозурии, которую оценивали полуколичественными методами. Поскольку почечный порог для глюкозы весьма высок (в норме канальцевая реабсорбция начинается при уровне глюкозы плазмы 10— 11 ммоль/л, а при болезнях почек — при еще более высокой концентрации), измерение глюкозы в моче малоинформативно. Большинство больных в наше время сами контролируют уровень глюкозы в капиллярной крови и корректируют дозы инсулина.

Самостоятельный контроль уровня глюкозы является неотъемлемым компонентом всех схем инсулинотерапии. Кроме того, он придает больному чувство независимости и уверенности в себе, позволяет проверить на практике советы врача (например, невоздержанность в еде сразу же проявит себя гипергликемией), заблаговременно узнать о приближении гипогликемии и подтвердить гипогликемию при возникновении ее симптомов.

Уровень глюкозы в капиллярной крови можно оценивать визуально, по цвету тест-полоски, но все же лучше для этой цели пользоваться специальным прибором — глюкометром. Визуальный контроль неточен и субъективен, поскольку больным свойственно выдавать желаемое за действительное. Показание же глюкометра — это цифра, которую невозможно изменить в ту или иную сторону. В продаже имеются разные глюкометры по приемлемым ценам.

От врача требуется обучить больного обращаться с глюкометром и периодически проверять его показания, измеряя уровень глюкозы плазмы лабораторными методами. Исследования показывают, что больные хорошо справляются с контролем уровня глюкозы, получая весьма точные значения.

Измерение глюкозы в моче для коррекции доз инсулина сейчас почти не используется, но тест-полоски для измерения уровня кетоновых тел в моче сохраняют свое значение.

Задачи лечения

Интенсивная инсулинотерапия, целью которой является поддержание уровня глюкозы как можно ближе к норме, необходима беременным и реципиентам почки. Во время беременности она нужна для предотвращения макросомии, болезни гиалиновых мембран и гибели плода в перинатальном периоде.

Считается, что во избежание пороков развития у плода уровень глюкозы должен поддерживаться в нормальных пределах и в период, когда запланировано зачатие. Однако в ходе одного кооперированного исследования было показано отсутствие связи между степенью компенсации сахарного диабета у матери и частотой пороков развития.

Тем не менее желающую забеременеть женщину безопаснее заранее перевести на интенсивную инсулинотерапию. Как влияет на плод диабет беременных (под которым понимают нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности), до сих пор неясно. Некоторые эндокринологи советуют обследовать на предмет этой формы диабета всех беременных, другие — только беременных из группы риска. Лечение диабета беременных сводится к диете, инсулин требуется редко.

Результаты проспективного кооперированного исследования «Жесткий контроль уровня глюкозы и осложнения сахарного диабета», проведенного под эгидой Национального института здоровья, расширили показания к интенсивной инсулинотерапии. Исследование охватывало 1400 больных инсулинозависимым сахарным диабетом, за которыми наблюдали в течение 7—10 лет. Больные инсулинонезависимым сахарным диабетом в это исследование включены не были.

Хотя у большинства больных, получавших интенсивную инсулинотерапию, уровень глюкозы плазмы вернуть к норме так и не удалось, частота хронических осложнений сахарного диабета у них снизилась. Например, частота развития диабетической ретинопатии была на 70% ниже, чем в контрольной группе. Поэтому интенсивная инсулинотерапия находит все больше приверженцев и среди больных, и среди врачей. Однако и она не является панацеей.

Даже в рамках упомянутого исследования, в котором участвовали бригады опытнейших эндокринологов, диетологов и медицинских сестер, а также прошедшие специальный отбор больные-добровольцы, поставленных задач достичь не удалось. Более того, интенсивная инсулинотерапия оказалась небезопасной: у получавших ее больных гипогликемия возникала чаще и протекала тяжелее. Тем не менее результаты исследования уже используются в повседневной эндокринологической практике.

Итак, стоит ли переводить больного на интенсивную инсулинотерапию? Стоит, если медицинский персонал имеет соответствующий опыт, а больной физически крепок, умственно полноценен, не стеснен в средствах и не страшится трудностей и осложнений. Интенсивную инсулинотерапию не назначают детям младше 7 лет из-за пагубного влияния гипогликемии на развитие головного мозга. Пожилым людям, а также страдающим сопутствующими заболеваниями (в частности, ИБС и острыми нарушениями мозгового кровообращения) она тоже противопоказана. По-видимому, интенсивная инсулинотерапия способна замедлить развитие хронических осложнений и у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Однако ей может воспрепятствовать инсулинорезистентностъ: ряд эндокринологов считают гиперинсулинемию фактором риска атеросклероза и артериальной гипертонии.

Кроме того, большинство больных инсулинонезависимым сахарным диабетом страдают ожирением, а интенсивная инсулинотерапия в упомянутом выше исследовании способствовала увеличению веса. Мы считаем, что при инсулинонезависимом сахарном диабете интенсивн инсулинотерапия целесообразна, но требует большой осторожности, особенно у пожилых.

Задачи инсулинотерапии

Приемлемый уровень глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л Идеальный уровень глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л
Натощак 3,3—7,2 3,9—5,6
Перед едой 3,3—7,2 3,9—5,6
После еды (спустя 1ч) <11,1 <8,9
Ночью (3:00) > 3,6 > 3,6

«Приемлемых» уровней позволяет добиться обычная инсулинотерапия. складывающаяся из двух ежедневных инъекций инсулинов средней длительности и короткого действия. Верхний предел уровня глюкозы после еды — 11,1 ммоль/л — выбран в какой-то мере произвольно.

Известно, однако, что у индейцев пима с уровнем глюкозы на 2-м часу перорального теста на толерантность к глюкозе менее 11,1 ммоль/л почти не бывает хронических осложнений сахарного диабета. «Идеальные» уровни — это те, к которым следует стремиться при интенсивной инсулинотерапии. Некоторые эндокринологи считают, что через 1 ч после еды уровень глюкозы крови не должен превышать 7,8 ммоль/л. Однако столь жесткое ограничение увеличивает риск гипогликемии.

Тяжелая гипогликемия опаснее гипергликемии, и избежать ее — задача первостепенной важности. Последствия гипогликемии сказываются немедленно, она угрожает жизни не только самого больного, но и окружающих (например, если больной управляет автомобилем). Последствия же гипергликемии отсрочены и не столь неизбежны.

Пероральные сахаропонижающие средства

При инсулинонезависимом сахарном диабете, не поддающемся диетотерапии, часто помогают производные сульфанилмочевины. Эти препараты удобны в применении и, как считается, безопасны. Однако они нормализуют уровень глюкозы только у части больных с умеренной гипергликемией, а при тяжелом течении болезни лишь слегка снижают уровень глюкозы, но добиться нормогликемии не позволяют.

Поскольку для предотвращения хронических осложнений нужно поддерживать уровень глюкозы как можно ближе к нормальному, в последнее время использование производных сульфанилмочевины сократилось. Все больше больных инсулинонезависимым сахарным диабетом переходят на инсулин.

Пероральные сахаропонижающие средства, суточная доза (мг)

Ацетогексамид 250—1500
Глибенкламид 1,25-20
Глиборнурид 12,5-100
Глимепирид 4
Глипизид 2,5-40
Толазамид 100-1000
Толбутамид 500-3000
Хлорпропамвд 100-500
Бигуаниды Метформин 1500-2500

Троглитазон 400—600

Производные сульфанилмочевины непосредственно стимулируют секрецию инсулина β-клетками. Ген рецептора сульфанилмочевины клонирован. Сам рецептор представляет собой субъединицу АТФ-зависимого калиевого канала, участвующего в поддержании мембранного потенциала β-клетки.

Связывание препаратов с рецептором приводит к закрыванию канала, деполяризации мембраны, входу кальция в клетку и секреции инсулина. Помимо этого, производные сульфанилмочевины оказывают действие и на другие ткани: они увеличивают число рецепторов инсулина и усиливают стимулированный инсулином транспорт глюкозы, не изменяя аффинности рецепторов инсулина. Полагают, однако, что эти эффекты большой роли не играют.

При лечении производными сульфанилмочевины средний суточный уровень инсулина в крови не меняется, в то время как средний суточный уровень глюкозы падает значительно. Понять эту закономерность помогает следующее наблюдение: если концентрацию глюкозы плазмы поднять до уровня, который был перед приемом препарата, то концентрация инсулина также станет выше, чем перед приемом. Другими словами, сначала препарат стимулирует секрецию инсулина, тем самым снижая уровень глюкозы.

Когда уровень глюкозы падает, концентрация инсулина тоже снижается, поскольку основным стимулом для секреции инсулина служит все же сама глюкоза. Таким образом, стимулирующее действие препарата на секрецию инсулина становится замаскированным. Если уровень глюкозы поднимется, эффект препарата вновь проявится. При инсулинозависимом сахарном диабете, когда разрушены почти все β-клетки, производные сульфанилмочевины неэффективны. Это еще раз доказывает, что основное фармакологическое действие производные сульфанилмочевины оказывают на β-клетки.

Препараты второго поколения, в частности глипизид и глибенкламид, действуют в меньших дозах, чем препараты первого поколения (хлорпропамвд, толбутамид), но в остальном от них практически не отличаются.

Препараты первого поколения, особенно не защищенные торговыми марками, дешевле, однако ими все равно сейчас почти не пользуются. При почечной недостаточности предпочтительны толбутамид и толазамид, поскольку они метаболизируются исключительно в печени.

Хлорпропамид повышает чувствительность почечных канальцев к АДГ и может оказаться полезным для больных с частичным нефрогенным несахарным диабетом. Однако при сахарном диабете он вызывает задержку воды в организме.

При лечении производными сульфанилмочевины гипогликемия случается намного реже, чем при инсулинотерапии, но продолжается долго и тяжело. Иногда в/в инфузию глюкозы приходится проводить на протяжении нескольких суток после приема последней дозы препарата. Поэтому вызванная производными сульфанилмочевины гипогликемия является показанием к госпитализации.

Бигуаниды, в частности метформин, назначают при инсулинонезависимом сахарном диабете, устойчивом к диетотерапии и физической нагрузке. Монотерапия метформином целесообразна для больных, страдающих ожирением. Однако чаще препарат используют вместе с производными сульфанилмочевины, если максимальные дозы последних неэффективны.

В отличие от производных сульфанилмочевины метформин не вызывает гипогликемии, зато его применение может осложниться лактацидозом, хотя это бывает намного реже, чем при лечении другими би-гуанидами. Во избежание лактацидоза препарат не назначают больным с почечной недостаточностью. При возникновении тошноты, рвоты, поноса или интеркуррентных заболеваний метформин немедленно отменяют.

Производные тиазолидиндиона, в частности троглитазон, снижают уровни глюкозы, свободных жирных кислот и триглицеридов, а также уменьшают инсулинорезистентность, по-видимому, за счет повышения тирозинкиназной активности рецептора инсулина. Троглитазон разрешен к применению у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением, если монотерапия инсулином малоэффективна. Некоторые врачи назначают троглитазон дополнительно и тем больным, кому не помогают максимальные дозы других пероральных сахаропонижающих средств.

В качестве вспомогательных средств при инсулинонезависимом сахарном диабете испытываются два пептида — ИФР-1 и глюкагоноподобный пептид типа 1, образующийся из проглюкагона. Оба они снижают уровень глюкозы плазмы как у здоровых людей, так и у больных сахарным диабетом. Препараты глюкагоноподобного пептида типа 1 представляют собой амиды фрагментов 7—36 и 7— 37. Их эффективность при сахарном диабете пока не доказана.

Оценка эффективности лечения

Как уже говорилось, больные, получающие интенсивную инсулинотерапию и регистрирующие результаты измерения глюкозы в крови, могут легко оценить эффективность лечения и выявить те или иные изменения в течении болезни.

Кроме того, всем больным принято каждые три месяца измерять уровень гликозилированного гемоглобина А в крови. Это особенно важно для тех, кто самостоятельно не контролирует уровень глюкозы. Гликозилированный гемоглобин А — это форма гемоглобина с высокой электрофоретической подвижностью. Она образуется при неферментативном гликозилировании валина и лизина β-цепей гемоглобина А.

В небольшом количестве гликозилированный гемоглобин А имеется у здоровых людей, а при гипергликемии его содержание значительно увеличивается. Некоторые лаборатории измеряют также уровень общего гликозилированного гемоглобина (НbА1), однако сюда входят и те формы гемоглобина А, которые гликозилированы временно, обратимо, то есть становятся нормальными при возвращении уровня глюкозы крови к норме.

Поэтому этот показатель использовать не рекомендуется. Уровень гликозилированного гемоглобина А позволяет объективно оценить эффективность лечения за предшествующие 3 месяца. У здоровых содержание гликозилированного гемоглобина А1с не превышает 6%, а при декомпенсированном диабете оно может быть намного больше 10%. Если данные самостоятельного контроля глюкозы в крови противоречат результатам измерения гликозилированного гемоглобина А1с, значит, больной либо неправильно производит измерения, либо сознательно вносит искажения в записи.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *