Home / Без рубрики / ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Исследования функции щитовидной железы можно разделить на 5 основных групп: прямая оценка; измерение уровней тиреоидных гормонов и оценка их связывания с сывороточными белками; оценка действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени; исследования состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы в целом; дополнительные исследования.

Прямая оценка функции щитовидной железы

К этой группе относятся методы, основанные на введении в организм радиоактивных изотопов йода. Наиболее распространено измерение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Ранее для этой пробы применяли Na131I, а затем перешли к Na123I, поскольку 123I дает меньшую лучевую нагрузку.

После того как введенный 123I смешается с эндогенным I и равномерно распределится во внеклеточной жидкости, можно определить, какое количество 123I поглощается щитовидной железой за единицу времени.

Для этого с помощью радиометра измеряют интенсивность γ-излучения над щитовидной железой и рассчитывают поглощение в процентах от введенной дозы 123I. Обычно поглощение измеряют через 24 ч после введения 123I, однако при тяжелом тиреотоксикозе поглощение 123I достигает максимума раньше. Поглощение 123I прямо пропорционально секреторной активности щитовидной железы и обратно пропорционально концентрации I в плазме. В норме при потреблении йода до 1 мг/сут (обычное потребление йода в США) поглощение через 24 ч составляет 10—30%.

Отсюда следует, что пониженное поглощение 123I не позволяет надежно дифференцировать гипофункцию и нормальную функцию щитовидной железы. Напротив, повышенное поглощение обычно свидетельствует о гиперфункции щитовидной железы, поэтому проба полезна в диагностике тиреотоксикоза.

Проба дает ценные сведения при дифференциальной диагностике форм тиреотоксикоза с высоким и низким поглощением радиоактивного йода щитовидной железой. Причины низкого поглощения: йодный тиреотоксикоз (феномен йод-Базедов), передозировка или злоупотребление тиреоидными гормонами, питание продуктами с тканью щитовидной железы животных, тиреотоксическая стадия всех форм подострого тиреоидита (включая подострый гранулематозный тиреоидит, хронический лимфоцитарный тиреоидит и послеродовой тиреоидит). Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой измеряют также при проведении супрессивной пробы с Т3.

Измерение уровней тиреоидных гормонов и оценка их связывания с сывороточными белками

До появления надежных методов определения ТТГ эти измерения служили главным способом лабораторной диагностики гипотиреоза и тиреотоксикоза. В настоящее время для определения общих Т4, Т3 и реверсивного Т3 применяют высокоспецифичные и высокочувствительные РИА и ИФА. В норме концентрации общего Т4, общего Т3 и реверсивного Т3 в сыворотке составляют 60—150 нмоль/л (5—12 мкг%), 1—3 нмоль/л (70—190 нг%) и 0,2—0,6 нмоль/л (10—40 нг%) соответственно.

Как уже говорилось, общие Т4 и Т3 изменяются и при нарушениях их секреции, и при нарушениях их связывания с сывороточными белками. Напротив, устойчивые изменения свободных Т4 и Т3 происходят только при нарушениях секреции. Поскольку уровни свободных Т4 и Т3 пропорциональны скорости секреции, они позволяют судить о функции шитовидной железы и о метаболизме в тканях-мишенях точнее, чем уровни общих Т4 и Т3. Для непрямого измерения свободного Т4 используют равновесный изотопный диализ: к сыворотке добавляют известное количество 125I-Т4, диализируют ее и определяют фракцию свободного Т4 как процент 125I-Т4, перешедшего в диализат.

Концентрацию свободного Т4 рассчитывают, умножая фракцию свободного Т4 на концентрацию общего Т4 в сыворотке. Фракция свободного Т4 и рассчитанная на ее основе концентрация свободного Т4 — это косвенные показатели уровня свободного Т4. Есть и более простые методы косвенной оценки свободного Т4, в частности — измерение поглощения Т3 смолой.

К сыворотке добавляют 125I-Т3 и нерастворимый сорбент — смолу, активированный уголь и т. п. Доля связавшегося с сорбентом 125I-Т3 прямо пропорциональна числу занятых участков связывания Т4 и Т3 на сывороточных белках и обратно пропорциональна сродству этих белков к Т4 и Т3. Общепринятая модификация метода — это определение индекса связывания тиреоидных гормонов (отношения поглощений Т3 смолой в исследуемой и контрольной сыворотках).

Поскольку Т3 и Т4 имеют общие участки связывания на тироксинсвязывающем глобулине, при нарушениях функции щитовидной железы поглощение Т3 смолой и индекс связывания тиреоидных гормонов почти всегда изменяются пропорционально доле свободного Т4. Кроме того, аффинность связывания Т3 с тироксинсвязывающим глобулином практически не зависит от колебаний уровня этого белка и количества Т4. На этом основании был предложен еще один косвенный безразмерный показатель уровня свободного Т4 — расчетный свободный Т4 (его называют также индекс свободного Т4):

Расчетный свободный Т4 = Поглощение Т3 смолой (или индекс связывания тиреоидных гормонов) х Общий Т4.

Аналогично вычисляют расчетный свободный Т3. Расчетные свободные Т4 и Т3 пропорциональны истинным концентрациям свободных Т4 и Т3.

Преимущества этого показателя следующие. При колебаниях уровня тироксинсвязывающего глобулина связывание Т3 смолой и уровень общего Т4 изменяются разнонаправленно и пропорционально, поэтому расчетный свободный Т4 остается в пределах нормы. Напротив, при нарушениях продукции Т4 эти изменения направлены в одну сторону, поэтому расчетный свободный Т4 отклоняется от нормы гораздо заметнее, чем связывание Т3 смолой и общий Т4 по отдельности.

Для прямого измерения свободных Т4 и Т3 разработаны высокочувствительные радиоиммунологические, иммуно-люминесцентные и иммуноферментные методы. Они дают надежные результаты в самых разных клинических ситуациях и постепенно вытесняют определение общего Т4, поглощения Т3 смолой и расчетного свободного Т4.

Вместе с тем, весьма чувствительным индикатором функции щитовидной железы является уровень ТТГ. Поэтому наилучший способ лабораторной диагностики и оценки правильности лечения гипотиреоза и тиреотоксикоза — одновременное измерение ТТГ и свободного Т4 либо косвенных показателей уровня свободного Т4.

При некоторых заболеваниях связывание Т4 с тироксинсвязывающим глобулином не изменяется, а с другими сывороточными белками — усиливается. При этом связывание Т3 меняется мало либо вообще не меняется. В результате сдвигается соотношение связанных Т4 и Т3. Так происходит, например, при семейной дисалъбуминемической гипертироксинемии. Этот синдром наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется наличием дефектного альбумина с необычайно высоким сродством к Т4. Общий Т4 сильно повышен, но свободный Т4 нормальный, поэтому сохраняется эутиреоз. Поскольку поглощение Т3 смолой не изменяется, а расчетный свободный Т4 резко увеличивается (из-за высокого общего Т4), в таких случаях нередко ставят ошибочный диагноз тиреотоксикоза. Сходные лабораторные показатели наблюдаются при усилении связывания Т4 транстиретином и при появлении антител к Г4.

Эутиреоз может наблюдаться и на фоне повышенных уровней свободных Т4 и Т3, например при синдромах резистентности к тиреоидным гормонам. Для описания состояний, при которых эутиреоз сочетается с высокими уровнями общих или свободных Т4 и Т3) предложен термин эутиреоидная гипертироксинемия. Он подразумевает, что избыток тироксина вызван не тиреоидной патологией, а иной причиной.

Механизмы развития эутиреоидной гипертироксинемии многообразны и в ряде случаев непонятны. Еще раз напомним, что при эутиреоидной гипертироксинемии вероятен ошибочный диагноз тиреотоксикоза.

Некоторые заболевания сопровождаются избирательным усилением секреции Т3. В результате уровень Т3 становится непропорционально высоким по сравнению с уровнем Т4. Считается, что усиление секреции Т3 вызвано гиперфункцией тироцитов, поскольку оно наблюдается при всех видах тиреотоксикоза и на ранних стадиях гипотиреоза (когда щитовидная железа подвергается действию избытка ТТГ). Для

диагностики тиреотоксикоза определение общего или свободного Т3 либо расчетного свободного Т3 подходит лучил чем определение Т4. Напротив, на ранних стадиях гипотиреоза общий и свободный Т3 и расчетный свободный Т3 часто оказываются нормальными, несмотря на снижение общего и свободного Т4 и расчетного свободного Т4. Поэтому оценка Т3 не годится для выявления гипотиреоза.

Измерение реверсивного Т3 помогает отличить псевдо-дисфункцию щитовидной железы с низким Т3 от первичного гипотиреоза. В первом случае реверсивный Т3 повышен, а во втором обычно слегка снижен.

Оценка действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени

В научных исследованиях для оценки метаболических эффектов Т4 и Т3 используют специальные методы, однако все они малочувствительны, неспецифичны и сложны и потому не применяются в повседневной практике. Оценка потребления кислорода в покое (измерение основного обмена) когда-то была главным способом диагностики болезней щитовидной железы, а сегодня представляет лишь исторический интерес.

Иногда при заболеваниях щитовидной железы наблюдаются сдвиги некоторых биохимических показателей. Так, при гипотиреозе в сыворотке повышается уровень КФК и, реже, ЛДГ и АсАТ. При тиреотоксикозе уровни этих ферментов могут слегка снижаться. Поскольку эти сдвиги неспецифичны для тиреоидной патологии, за ними может скрываться иное заболевание.

Концентрации ферритина, АПФ и глобулина, связывающего половые гормоны, зависят от уровня тиреоидных гормонов и повышаются при тиреотоксикозе, однако диагностического значения эти показатели не имеют. Уровень холестерина в сыворотке при первичном гипотиреозе обычно повышен, а при тиреотоксикозе понижен. Изменяются показатели, отражающие систолическую функцию левого желудочка: длительность периода предызгнания при гипотиреозе увеличивается, а скорость распространения пульсовой волны снижается (при тиреотоксикозе — наоборот). Эти показатели помогают оценить правильность подбора доз тиреоидных гормонов у пожилых больных и у больных с сопутствующим заболеванием сердца.

Исследования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы

Измерение базального уровня ТТГв сыворотке позволяет подтвердить клинически выраженный гипотиреоз и выявить скрытый гипотиреоз. На этой стадии болезни структурное или функциональное нарушение в щитовидной железе, приводящее к дефициту Т4 и Т3, компенсируется за счет гиперсекреции ТТГ, поэтому измерения Т4 и Т3 малоинформативны. При всех видах тиреотоксикоза, обусловленных поражением щитовидной железы, уровень ТТГ в сыворотке почти всегда низкий либо ТТГ не выявляется. Обычные методы измерения ТТГ (РИА, ИФА) обладают низкой чувствительностью (0,1—0,2 мМЕ/л) и не различают нормальные и слегка сниженные уровни ТТГ.

Иммунорадиометрические и иммунолюминометрические методы III поколения с применением моноклональных антител чрезвычайно чувствительны (0,01—0,02 мМЕ/л). С помощью этих методов установили, что концентрация ТТГ у больных с тиреотоксикозом обычно не превышает 0,1 мМЕ/л, а у здоровых находится в пределах 0,3—3 мМЕ/л. Эти методы обладают явными преимуществами перед обычными РИА и ИФА, особенно в дифференциальной диагностике дисфункции щитовидной железы.

При тиреотоксикозе, вызванном гиперсекрецией ТТГ, уровень ТТГ повышен очень сильно либо он нормальный, но сочетается с высокими уровнями свободных Т4 и Т3. Гиперсекреция ТТГ встречается редко и обусловлена тиротропиномой или избирательной резистентностью гипофиза к тиреоидным гормонам (в последнем случае нарушен механизм подавления секреции ТТГ по принципу обратной связи). Измерение базального уровня ТТГ — лучший способ дифференцирования нелеченного первичного гипотиреоза и вторичного гипотиреоза (гипофизарной или гипоталамической природы). В первом случае уровень ТТГ всегда повышен, во втором — обычно снижен или (реже) нормальный. У отдельных больных с вторичным гипотиреозом секретируется гормонально-неактивный, но иммунологически реактивный ТТГ. В таких случаях базальный уровень ТТГ обычно повышен.

Проба с тиролиберином позволяет оценить регуляцию секреции ТТГ. В норме после в/в введения протирелина уровень ТТГ повышается, достигает максимума через 20—45 мин, а затем быстро снижается. Если чувствительность тиреотропных клеток к Т4, Т3 и тиролиберину не нарушена, то при дефиците Т4 и Т3 (особенно Т3) реакция на тиролиберин усилена, а при избытке Т4 и Т3 — ослаблена. Поэтому при тиреотоксикозе реакция на тиролиберин притупляется или отсутствует. Исключение составляет синдром избирательной резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам (реакция обычно нормальная). Тиреотропные клетки чрезвычайно чувствительны к колебаниям уровней Т4 и Т3, поэтому притупление реакции обнаруживается даже у эутиреоидных больных с автономной гиперфункцией щитовидной железы (токсической аденомой или многоузловым токсическим зобом).

У таких больных свободные Т4 и Т3 находятся в пределах нормы, но на самом деле продукция этих гормонов слегка повышена. Ослабленная реакция наблюдается у части больных с эутиреоидным диффузным токсическим зобом. Реакция нередко снижена у пожилых людей, особенно у мужчин. Итак, за несколькими исключениями, снижение или отсутствие реакции на тиролиберин подтверждает тиреотоксикоз.

Однако сегодня пробу с тиролиберином в диагностике тиреотоксикоза почти не применяют, поскольку появились чувствительные методы измерения ТТГ. Проба мало что дает и для диагноза гипотиреоза. При первичном гипотиреозе реакция на тиролиберин усилена, но это усиление пропорционально повышению базального уровня ТТГ.

У некоторых больных с вторичным гипотиреозом гипофизарной природы реакция ослаблена, а у некоторых больных с поражениями гипоталамуса (дефицитом тиролиберина) она почти нормальная. Примерно у 25% больных с вторичным гипотиреозом базальный уровень ТТГ в норме или слегка повышен, а реакция на тиролиберин усилена. В таких случаях ТТГ может быть гормонально-неактивным.

Супрессивную пробу с Т3 используют для оценки автономности секреции тиреоидных гормонов. Больной принимает 100 мкг/сут лиотиронина в течение 7—10 сут, после чего измеряют общий Т4 и поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. В норме лиотиронин подавляет секрецию ТТГ, поэтому поглощение радиоактивного йода уменьшается не менее чем в 2 раза по сравнению с исходным, а общий Т4 падает до нижней границы нормы либо ниже нормы.

При тиреотоксикозе общий Т4 и поглощение радиоактивного йода щитовидной железой не снижаются или снижаются незначительно, так как секреция Т4 не зависит от ТТГ, а лиотиронин подавляет прежде всего секрецию ТТГ и лишь в малой степени — секрецию Т4 (действуя прямо на тироциты). Нормальный результат пробы исключает, а ненормальный — подтверждает диагноз тиреотоксикоза и указывает на автономность секреции тиреоидных гормонов или наличие какого-то стимулятора секреции, отличного от ТТГ, либо (реже) на нерегулируемую гиперсекрецию ТТГ.

Вместе с тем, ненормальный результат пробы не патогномоничен для тиреотоксикоза. Ненормальные результаты могут сохраняться у больных диффузным токсическим зобом даже после устранения тиреотоксикоза и отмечаются примерно у 50% больных с эутиреозом и офтальмопатией Грейвса.

Из-за побочных эффектов экзогенных тиреоидных гормонов, особенно лиотиронина, супрессивная проба с Т3 противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях и пожилым больным. Сегодня на смену этой пробе пришли чувствительные методы измерения ТТГ.

Дополнительные исследования

Выяснить природу тиреоидной патологии и планировать лечение помогают не только показатели, отражающие функцию щитовидной железы. Например, у большинства больных с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и у многих больных с первичным идиопатическим гипотиреозом или диффузным токсическим зобом в сыворотке обнаруживаются высокие титры антител к йодидпероксидазе (к микросомальным антигенам тироцитов) и антител к тиреоглобулину. При этих заболеваниях выявляются также тиреоблокирующие и тиреостимулирующие антитела — разновидности антител к рецептору ТТГ.

Первые препятствуют связыванию ТТГ с рецепторами на тироцитах, тем самым подавляют секрецию Т4 и Т3 и приводят к гипотиреозу без зоба. Вторые стимулируют синтез цАМФ, секрецию Т4 и Т3 и вызывают тиреотоксикоз. Определение тиреостимулирующих антител может помочь в ведении больных с диффузным токсическим зобом.

Показано, например, что исчезновение этих антител во время лечения антитиреоидными средствами позволяет ожидать стойкой ремиссии тиреотоксикоза после их отмены. Поскольку тиреостимулирующие и тиреоблокирующие антитела проникают через плаценту, они могут вызывать у новорожденного преходящий тиреотоксикоз либо преходящий гипотиреоз соответственно. Риск развития этих нарушений можно оценить, определяя тиреостимулирующие и тиреоблокирующие антитела у беременной в последнем триместре.

У некоторых больных, преимущественно с аутоиммунной тиреоидной патологией, появляются антитела к Т4, Т3 или обоим гормонам. В таких случаях при измерении общих и свободных Т4 и Т3 методами РИА или ИФА эндогенные антитела конкурируют с антителами, используемыми в анализе, за связывание с мечеными гормонами. Поэтому измеренные концентрации гормонов отклоняются от истинных в большую или меньшую сторону (в зависимости от особенностей метода) и не соответствуют клинической картине.

В то же время истинные концентрации общих Т4 и Т3 действительно повышены, что доказано измерениями Т4 и Т3 в экстрактах сыворотки. Это повышение объясняется появлением дополнительных Т4- и Т3-связывающих белков — антител. Связанные с антителами Т4 и Т3 гормонально неактивны. При появлении антител к Т3 снижается поглощение Т3 смолой, поскольку антитела конкурируют с сорбентом за связывание 125I-Т3. Антитела к Т4 и Т3 выявляют путем добавления 125I-Т4 или 125I-Т3 к сыворотке и осаждения образующихся иммунных комплексов.

Дифференцированные формы рака щитовидной железы секретируют тиреоглобулин, однако его уровень повышается и при других заболеваниях щитовидной железы. Поэтому измерения тиреоглобулина полезны не для диагноза рака щитовидной железы, а для оценки эффективности лечения и выявления метастазов и рецидивов опухоли. В таких случаях антитела к тиреоглобулину могут послужить причиной ложноотрицательного результата. У больных с тиреотоксикозом снижение уровня тиреоглобулина в сочетании со сниженным поглощением радиоактивного йода щитовидной железой указывает на передозировку или злоупотребление тиреоидными гормонами.

Сцинтиграфия с радиоактивным йодом или 99mТс-пертехнетатом выявляет участки гипо- и гиперфункции в щитовидной железе, дисплазию одной из долей, эктопическую щитовидную железу, загрудинный зоб, гормонально-активные метастазы рака щитовидной железы. УЗИ— неинвазивный и безвредный метод, который позволяет точно определять размеры отдельных узлов и щитовидной железы в целом. Поэтому УЗИ используют для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения. Кроме того, с помощью УЗИ отличают кистозные узлы от солидных.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *