Home / Эндокринология / Исследование функции надпочечников

Исследование функции надпочечников

Изучение функции надпочечников часто основано на допущении о том, что уровень данного кортикостероида в моче или плазме отражает скорость его секреции надпочечниками. Однако измеряемая скорость экскреции стероида с мочой не всегда отражает скорость его секреции, поскольку зависит от правильности сбора мочи и может изменяться при нарушении метаболизма стероида. Измерить истинную скорость секреции гормона трудно; для этого применяют метод изотопного разведения. Уровень гормона в плазме (Ср) зависит от скорости его секреции (Rs) и величины суммарного клиренса (С1):

Cp= Rs/С1

Исследование крови

Пептиды

Уровни АКТГ и ангиотензина II в плазме измеряют с помощью иммунохимических методов. Уровень АКТГ в плазме непостоянен; его базальная секреция подчиняется суточному ритму, снижаясь в ранние вечерние часы и повышаясь в утренние. Уровень ангиотензина II также меняется в течение суток и зависит от потребления поваренной соли и положения тела. В положении стоя и при ограничении потребления поваренной соли уровень ангиотензина II в плазме повышается.

В большинстве случаев для оценки состояния ренин-ангиотензиновой системы измеряют активность ренина плазмы. Для этого с помощью РИА определяют количество ангиотензина I, образующегося за стандартный промежуток времени. Очевидно, что данный метод применим только в том случае, если в плазме имеется достаточное количество ангиотензиногена. Кроме того, активность ренина плазмы также зависит от потребления поваренной соли и положения тела. У здоровых людей она подчиняется суточному ритму, достигая максимального значения утром и снижаясь во второй половине дня.

Стероиды

Кортизол и альдостерон секретируются импульсно, поэтому их уровни в плазме сильно колеблются в течение суток. Уровни этих гормонов повышаются до максимума в утренние часы и сильно снижаются к вечеру. Кроме того, уровень альдостерона в плазме повышается при увеличении потребления калия, ограничении потребления натрия и вставании. Хорошим показателем секреции надпочечниковых андрогенов служит уровень дегидроэпиандростерона сульфата, так как в половых железах его образуется очень мало, а Т1/2 составляет 7—9 ч. Однако этот показатель зависит не только от продукции дегидроэпиандростерона, но и от сульфатазной активности.

Нормальные уровни стероидных гормонов и других показателей функции коры надпочечников

Показатель                                                                Диапазон нормальных значений
Кортизол в плазме, нмоль/л (мкг%)
8:00                                                                                         140-690(5-24)
16:00                                                                                         80-330 (3-12)
Скорость секреции кортизола, мкмоль/сут (мг/сут)  14-69 (5-25)
Свободный кортизол в суточной моче, нмоль/сут (мкг/сут) 55-275(20-100)
17-ГКС в моче, нмоль/сут (мкг/сут) Тестостерон в плазме, нмоль/л (нг/мл) 5,5-28 (2-10)
Мужчины 10-35 (3-10)
Женщины < 3,5 (< 1)
Дегидроэпиандростерон в плазме, нмоль/л (мкг/л) 7-31 (2-9)
Дегидроэпиандростерона сульфат в плазме, мкмоль/л (мкг/л) 1,3-6,7 (500-2500)
11-Дезоксикортизол в плазме, нмоль/л (мкг%) 17-Гидроксипрогестерон в плазме, нмоль/л (мкг/л) Женщины < 30 (< 1>
Фолликулярная фаза менструального цикла 0,6-3 (0,2-1)
Лютеиновая фаза менструального цикла 1,5-10,6 (0,5-3,5)
Мужчины 0,2-9(0,06-3)
Альдостерон в плазме, пмоль/л (нг%) (лежа на спине, в 8:00)а < 220 (< 8)
Скорость секреции альдостерона, нмоль/сут (мкг/сут)а 140-690(50-250)
Альдостерон в суточной моче, нмоль/сут (мкг/сут)а 14-53(5-19)
Активность ренина плазмы, мкг/л/ч (нг/мл/ч) (лежа на спине, в 8:00)а 1—2,5 (1—2,5)
Ангиотензин 11 в плазме, нг/л (пг/мл) (лежа на спине, в 8:00)а 10-30 (10-30)
АКТГ в плазме, пмоль/л (пг/мл) (8:00) 2-14(10-60)

Исследование мочи

Раньше для оценки секреции глюкокортикоидов определяли в моче уровень 17-ГКС, но в настоящее время чаще определяют уровень свободного кортизола. Он зависит от концентрации свободного кортизола в плазме и повышается при гиперкортизолемии. Обычно скорость экскреции кортизола днем (с 7:00 до 19:00) выше, чем ночью (с 19:00 до 7:00).

17-Кетостероиды образуются в надпочечниках и половых железах. У здоровых женщин в надпочечниках синтезируется 90% 17-кетостероидов, обнаруживаемых в моче, а у мужчин — 60—70%. Экскреция 17-кетостероидов с мочой достигает максимального уровня в молодом возрасте, а в дальнейшем снижается.

Для измерения экскреции стероидов с мочой важно правильно собрать мочу для анализа. Чтобы проверить полноту сбора суточной мочи, нужно измерить в ней содержание креатинина.

Стимуляционные пробы

Эти пробы применяют для диагностики недостаточности того или иного гормона. Они основаны на сравнении уровня исследуемого гормона в крови до и после стандартных стимулов его синтеза или секреции.

Определение резерва глюкокортикоидов. Как правило, уровень кортизола в крови надпочечниковых вен повышается через несколько минут после введения АКТГ. На этом основано исследование функционального резерва синтеза кортизола в надпочечниках. Стимуляция АКТГ может привести к десятикратному увеличению секреции кортизола (до 800 мкмоль/сут, или 300 мг/сут), но столь выраженного эффекта можно достичь только при длительной инфузии АКТГ.

Например, после инфузии тетракозактида (синтетического аналога АКТГ) в течение 24 ч со скоростью 0,02 мг/ч у здоровых людей уровень кортизола повышается более чем до 1100 нмоль/л (40 мкг%), при вторичной надпочечниковой недостаточности он колеблется от 280 до 1100 нмоль/л (10—40 мкг%), а при первичной надпочечниковой недостаточности не достигает даже 280 нмоль/л (10 мкг%).

Для быстрой оценки резерва глюкокортикоидов применяют так называемую короткую пробу с АКТГ, при которой в/в или в/м вводят 0,25 мг (25 ME) тетракозактида и определяют уровень кортизола и альдостерона до введения и через 30 и 60 мин после него. Эту пробу можно проводить в любое время суток. Нормальной реакцией считается повышение уровня кортизола в плазме до 500 нмоль/л (18 мкг%) и более. За нижнюю границу нормы принимают повышение уровня кортизола на 200 нмоль/л (7 мкг%) по сравнению с базальным. При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся повышением базального уровня кортизола, введение тетракозакгида может не вызвать никакой реакции.

Определение резерва минералокортикоидов и стимуляция ренин-ангиотензиновой системы

Все стимуляционные пробы основаны на искусственном снижении ОЦК, например с помощью ограничения потребления поваренной соли, введения диуретиков или длительной ходьбы. Одна из наиболее простых и эффективных проб — это ортостатическая проба на фоне ограниченного потребления поваренной соли. Если в течение 3—5 дней потребление натрия составляет 10 ммоль/сут, скорости секреции и экскреции альдостерона должны повышаться в 2—3 раза. При измерении уровня альдостерона утром в положении лежа на спине он обычно оказывается в 3—6 раз выше нормы, а через 2—3 ч после вставания повышается еще в 2—4 раза.

Если больной потребляет нормальное количество поваренной соли, для стимуляции секреции альдостерона вводят сильный диуретик (например, 40—80 мг фуросемида) и не разрешают больному ложиться в течение 2—3 ч. В норме уровень альдостерона в плазме повышается в 2—4 раза.

Супрессивные пробы

Эти пробы применяют для подтверждения гиперсекреции гормонов коры надпочечников. Они основаны на измерении уровня периферического гормона после подавления секреции центрального гормона.

Пробы на подавление гипофизарно-надпочечниковой системы

Глюкокортикоиды регулируют секрецию АКТГ по принципу обратной связи. В норме при повышении уровня глюкокортикоидов в плазме секреция АКТГ аденогипофизом снижается, что, в свою очередь, вызывает уменьшение секреции глюкокортикоидов надпочечниками. Работу этого механизма проверяют с помощью специальной пробы: вводят глюкокортикоид и определяют подавление секреции АКТГ, измеряя уровень стероидов в моче и уровни кортизола и АКТГ в плазме. В этой пробе обычно используют дексаметазон, поскольку он обладает мощным глюкокортикоидным действием и его можно вводить в малых дозах, практически не влияющих на уровни других стероидов.

При первичном обследовании лучше всего применять короткую пробу с дексаметазоном: в 24:00 больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона, а на следующее утро в 8:00 определяют уровень кортизола в плазме. В норме он не должен превышать 140 нмоль/л (5 мкг%).

Более точное представление о регуляции секреции АКТГ дает длинная проба с низкой дозой дексаметазона, при которой больной принимает дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут; при этом собирают суточную мочу для измерения в ней уровней креатинина и свободного кортизола. Кроме того, измеряют уровень кортизола в плазме. Если гипоталамо-гипофизарная система функционирует нормально, на вторые сутки экскреция свободного кортизола с мочой падает до 80 нмоль/сут (30 мкг/сут) и ниже, а уровень кортизола в плазме — до 140 нмоль/л (5 мкг%) и ниже.

Нормальный результат любой из описанных проб свидетельствует о том, что регуляция секреции глюкокортикоидов с помощью АКТГ не нарушена. В то же время нарушения, выявленные с помощью единичной пробы (особенно короткой), еще не означают, что у больного имеется заболевание гипофиза или надпочечников.

Пробы на подавление секреции минералокортикоидов

В основе этих проб лежит увеличение ОЦК, при котором должны снижаться секреция ренина почками и активность ренина плазмы, а также секреция и экскреция альдостерона. В разных пробах ОЦК увеличивается с разной скоростью. Одна из наиболее удобных в применении — проба с физиологическим раствором, который вводят в/в в течение 4 ч со скоростью 500 мл/ч. На фоне низкосолевой диеты нормальной реакцией считается снижение уровня альдостерона в плазме до 220 пмоль/л (8 нг%) и ниже, а на фоне обычной диеты — до 140 пмоль/л (5 нг%) и ниже. Эту пробу нельзя проводить при гипокалиемии.

Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в целом

Секреция АКТГ усиливается при стимуляции самого гипофиза или высших нервных центров при гипогликемии, а также при введении вазопрессина и пирогенов. Наиболее информативна гипогликемическая проба с инсулином, которая стимулирует секрецию и АКТГ, и СТГ. Инсулин короткого действия вводят в/в струйно в дозе 0,05—0,1 ед/кг— так, чтобы уровень глюкозы в крови натощак снизился как минимум на 50%. Нормальной реакцией на эту пробу считается повышение уровня кортизола в плазме более чем до 500 нмоль/л (18 мкг%).

Один из лучших методов диагностики нарушений гипофизарно-надпочечниковой системы — это проба с метирапоном. Это — ингибитор 11β-гидроксилазы (фермента, превращающего 11 -дезоксикортизол в кортизол). При его введении в крови накапливается 11-дезоксикортизол, а уровень кортизола снижается. Снижение уровня кортизола активирует гипоталамо-гипофизарную систему и стимулирует секрецию АКТГ. Реакция на эту пробу зависит от состояния как гипоталамо-гипофизарной системы, так и надпочечников.

Описано несколько модификаций пробы с метирапоном. Мы полагаем, что лучшая из них состоит в приеме внутрь 750 мг препарата каждые 4 ч в течение суток. При этом в плазме измеряют уровни 11-дезоксикортизола, кортизола и АКТГ до и после приема метирапона. В норме уровень 11-дезоксикортизола после приема метирапона должен превышать 290 нмоль/л (10 мкг%). У больных, принимающих глюкокортикоиды или препараты, ускоряющие метаболизм метирапона (например, фенитоин), результаты пробы недостоверны.

Избирательно оценить функцию кортикотропных клеток гипофиза можно с помощью их прямой стимуляции корти-колиберином. Кортикорелина трифлутат вводят в/в струйно в дозе 1 мкг/кг. У здоровых людей повышение секреции АКТГ и β-липотропина сохраняется в течение 60—180 мин. Однако уровень АКТГ при этой пробе повышается меньше, чем при пробе с инсулином: вероятно, при гипогликемии вступают в действие дополнительные факторы (в частности, АДГ), усиливающие секрецию АКТГ при стрессе.

Короткая проба с АКТГ позволяет выявить первичную надпочечниковую недостаточность; при частичном дефиците АКТГ в отсутствие атрофии надпочечников реакция на АКТГ может быть нормальной. У таких больных снижен резерв секреции АКТГ гипофизом, и уровень АКТГ в плазме при стрессе (например, при гипогликемии или хирургическом вмешательстве) у них практически не повышается.

Поскольку короткая проба с АКТГ не позволяет полностью исключить вторичную надпочечниковую недостаточность, в некоторых случаях может понадобиться прямое определение резерва АКТГ с помощью проб с метирапоном или инсулином. С другой стороны, короткая проба с АКТГ позволяет отличить первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной, поскольку в отсутствие атрофии надпочечников ренин-ангиотензиновая система и калий продолжают стимулировать секрецию альдостерона.

Тетракозактид (0,25 мг) вводят в/в или в/м и измеряют уровни кортизола и альдостерона в плазме до введения и через 30 и 60 мин после него. В обоих случаях уровень кортизола повышается меньше, чем в норме, но при вторичной надпочечниковой недостаточности уровень альдостерона повышается как минимум до 140 пмоль/л, или 5 нг%, а при атрофии коры надпочечников секреция альдостерона не усиливается.

 

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *