Home / Эндокринология / Хронические осложнения сахарного диабета

Хронические осложнения сахарного диабета

Хронические осложнения сахарного диабета — причина инвалидизации и преждевременной смерти больных. У одних больных эти осложнения развиваются рано, у других — никогда, но в среднем они появляются спустя 15—20 лет после возникновения гипергликемии. Изредка осложнения обнаруживаются уже на момент постановки диагноза сахарного диабета. Одни больные страдают сразу от нескольких осложнений, у других в клинической картине преобладает какое-либо одно.

Хронические осложнения сахарного диабета

Диабетическая ангиопатия

Атеросклероз у больных сахарным диабетом начинается раньше, чем среди населения в целом, и протекает тяжелее. Причины этого неизвестны, возможно, определенную роль играет неферментативное гликозилирование липопротеидов.

Образование атеросклеротических бляшек, по-видимому, запускается окисленными ЛПНП, которые действуют через рецепторы к модифицированным липопротеидам (скэвенджер-рецепторы). ЛПВП и антиоксиданты обладают антиатерогенным действием, поскольку они нарушают окисление ЛПНП. У подопытных животных сахарный диабет ускоряет процессы окисления. Хотя содержание липопротеидов часто находится в нормальных пределах, уровень ЛПВП обычно низок, а уровень ЛПНП — у верхней границы нормы или повышен.

Низкое соотношение концентраций ЛПВП и ЛПНП способствует развитию атеросклероза, так как при этом ухудшается удаление холестерина из тканей и снижается антиоксидантная активность арилэстеразы — зависимого от ЛПВП фермента. Это ускоряет превращение макрофагов в ксантомные клетки и формирование атеросклеротических бляшек. Уровень липопротеида(а) повышен при инсулинозависимом (но не при инсулинонезависимом) сахарном диабете.

Другими атерогенными факторами служат повышенная адгезия тромбоцитов, по-видимому, обусловленная усиленным синтезом тромбоксана А2, и пониженная продукция простациклина. Известно, что in vitro высокие концентрации глюкозы увеличивают секрецию эндотелина-1, а в изолированной аорте крыс и мелких коронарных артериях человека при сахарном диабете снижена продукция окиси азота. Эндотелины — мощные вазоконстрикторы, которые обладают митогенным действием на гладкомышечные клетки сосудов. Окись азота — вазодилататор, обладающий анти-пролиферативным действием на гладкомышечные клетки сосудов и подавляющий агрегацию тромбоцитов.

При сахарном диабете, очевидно, повышена свертываемость крови. Основную роль в этом играют избыток тканевого фактора и дефицит ингибитора внешнего механизма свертывания типа 1. Кроме того, повышены уровни фактора VIII и фактора фон Виллебранда и нарушен фибринолиз, по-видимому, из-за высокого уровня антиактиватора плазминогена.

Проявления атеросклероза многообразны. При поражении периферических сосудов наблюдаются перемежающаяся хромота, гангрена конечностей, у мужчин — импотенция сосудистого происхождения. Хирургические вмешательства на крупных сосудах могут оказаться бесполезными из-за распространенного поражения мелких сосудов.

Часто отмечаются ИБС и нарушения мозгового кровообращения. У больных сахарным диабетом с повышенной частотой встречается бессимптомный инфаркт миокарда, который следует заподозрить при внезапном возникновении левожелудочковой недостаточности.

У некоторых больных развивается кардиомиопатия, которой свойственна сердечная недостаточность в отсутствие ИБС и других болезней сердца. Как и среди населения в целом, важнейшим фактором риска атеросклероза служит курение, от которого больному сахарным диабетом следует отказаться. Многие больные сахарным диабетом страдают артериальной гипертонией. Иногда встречаются ишемические инфаркты скелетных мышц, которые причиняют сильную боль и могут быть перепутаны с абсцессом.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — ведущая причина слепоты. Однако далеко не все больные сахарным диабетом слепнут. Диабетическая ретинопатия может быть простой (непролиферативной) и пролиферативной.

Диабетическая ретинопатия

Простая Пролиферативная
Повышенная проницаемость капилляров. Разрастание сосудов.
Окклюзия и расширение капилляров. Фиброз.
Микроаневризмы. Гемофтальм.
Артериовенозные свищи. Отслойка сетчатки
Дилатация вен.
Кровоизлияния (точечные и в виде пятен).
Ватообразные экссудаты.
Твердые экссудаты

Первым признаком поражения сетчатки служит повышенная проницаемость капилляров, о которой судят по появлению флюоресцеина в стекловидном теле после в/в инъекции (при флюориметрии). Затем развивается окклюзия капилляров сетчатки с последующим образованием мешковидных и веретенообразных аневризм.

Встречаются и артериовенозные свищи. Поражение сосудов сопровождается пролиферацией эндотелиальных клеток и утратой перицитов, служащих опорными элементами. Кровоизлияния во внутренние слои сетчатки обычно точечные, тогда как кровоизлияния в более поверхностный нейроэпителиальный слой имеют форму языков пламени, пятен или штрихов. Преретинальные кровоизлияния обычно имеют чашеобразную форму.

Экссудаты бывают двух типов. Ватообразные экссудаты при ангиографии часто оказываются микроинфарктами — неперфузируемыми участками сетчатки, окруженными расширенными капиллярами. Внезапное увеличение числа ватообразных экссудатов — плохой прогностический признак, он обычно знаменует наступление быстро прогрессирующей ретинопатии.

Твердые экссудаты встречаются чаще ватообразных и, по-видимому, образованы белками и липидами, вышедшими из поврежденных капилляров. Отек сетчатки тоже обусловлен повышенной проницаемостью капилляров; он чаще всего развивается вблизи заднего полюса глазного яблока и нередко сочетается с твердыми экссудатами.

Если отек захватывает желтое пятно, падает острота зрения, иногда необратимо. Отек желтого пятна следует заподозрить при ухудшении зрения, не корректируемом очками, особенно когда вблизи заднего полюса глазного яблока имеются экссудаты. Для его выявления необходимы исследование со щелевой лампой или бинокулярная стереоскопическая офтальмоскопия. Поскольку лазерная коагуляция может спасти зрение, показана консультация специалиста.

Пролиферативную ретинопатию отличают разрастание сосудов и фиброз. Стимулом к разрастанию сосудов, по-видимому, служит гипоксия сетчатки вследствие окклюзии артериол или капилляров.

Важнейшую роль играет фактор роста эндотелия, стимулирующий ангиогенез. Среди осложнений пролиферативной ретинопатии самые тяжелые — гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) и отслойка сетчатки. Каждое из них способно привести к внезапной потере зрения на один глаз.

Частота диабетической ретинопатии зависит от возраста, в котором возник сахарный диабет, и от давности заболевания. Рано или поздно она возникает примерно у 85% больных; но у некоторых отсутствует даже спустя 30 лет после начала сахарного диабета.

У пожилых больных диабетическая ретинопатия развивается быстрее, но реже бывает пролиферативной. В 10—18% случаев простая ретинопатия через 10 лет трансформируется в пролиферативную. Половина больных с пролиферативной ретинопатией в течение 5 лет слепнут. Пролиферативная ретинопатия встречается несколько чаще среди больных, получающих инсулинотерапию.

Лечение — лазерная коагуляция. Она снижает частоту кровоизлияний и фиброза. При разрастании сосудов сетчатки лечение показано всем больным. К лазерной коагуляции прибегают и при простой ретинопатии, она успешно устраняет микроаневризмы, кровоизлияния и отек желтого пятна. Для снижения потребности сетчатки в кислороде часто используют панретинальную лазерную коагуляцию, при которой в течение 2 нед проводится несколько тысяч прижиганий.

Полагают, что при этом подавляется ангиогенез. Тяжелыми осложнениями лазерная коагуляция не сопровождается. При обширных ожогах неизбежно некоторое ухудшение периферического зрения. Другой хирургический метод лечения диабетической ретинопатии — витреоэкгомия с доступом через плоскую часть ресничного тела — используется при упорном гемофтальме и отслойке сетчатки. Осложнения более частые, чем при лазерной коагуляции, и включают разрывы и отслойку сетчатки, катаракту, рецидивирующий гемофтальм, глаукому, инфекции и слепоту.

Гипофизэктомия для лечения диабетической ретинопатии больше не используется. Есть надежда, что предотвратить пролиферативную ретинопатию помогут ингибиторы ангиогенеза, в частности аналог гепарина тетрадекасульфат β-циклодекстрина. Все больные должны наблюдаться у офтальмолога.

Диабетическая нефропатия

Поражение почек — ведущая причина инвалидизации и смерти больных сахарным диабетом.

Сейчас примерно половина случаев терминальной стадии ХПН обусловлена диабетической нефропатией. Это осложнение развивается примерно у 35% больных инсулинозависимым сахарным диабетом и, в зависимости от этнической принадлежности, у 15—60% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. В развитии диабетической нефропатии, равно как и других осложнений сахарного диабета, немаловажную роль играют наследственные факторы. В некоторых семьях, где часто встречается сахарный диабет, диабетическая нефропатия — редкость, а в других ее частота достигает 80%.

Диабетическая нефропатия обычно протекает в форме диабетического гломерулосклероза. Существуют два его основных морфологических варианта — диффузный и узелковый, возможно и их сочетание. Диффузный вариант встречается чаще, при нем наблюдается утолщение базальной мембраны клубочков наряду с расширением и уплотнением мезангия. При узелковом варианте на периферии клубочков выявляют крупные скопления вещества, дающего положительную ШИК-реакцию, — узелки Киммельстила—Уилсона.

Кроме того, возможны гиалиноз приносящих и выносящих клубочковых артериол, образование «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков и «капсульной капли», гибель клубочков. Отложение альбумина и других белков идет как в клубочках, так и в канальцах. Наиболее характерные признаки диабетического гломерулосклероза — гиалиноз приносящих и выносящих клубочковых артериол и узелки Киммельстила—Уилсона. Тяжесть клинических проявлений не всегда соответствует гистологической картине.

Диабетическая нефропатия может развиваться бессимптомно на протяжении 10—15 лет. К началу клинических проявлений почки обычно увеличены, а СКФ повышена, иногда на целых 40%. На следующей стадии заболевания появляется микроальбуминурия (микропротеинурия), экскреция альбумина при этом составляет 30—300 мг/сут (здоровые люди экскретируют менее 30 мг/сут альбумина).

Микроальбуминурию нельзя выявить с помощью тест-полосок для определения белка в моче. Тест-полоски выявляют белок, когда его экскреция превышает 550 мг/сут; в этом случае уже говорят о протеинурии (макроальбуминурии). В последнее время появились иммуноферментные диагностические наборы для определения микроколичеств альбумина в моче.

В развитии микроальбуминурии, по-видимому, главную роль играет снижение содержания гепарансульфата в базальной мембране клубочков. Поскольку сначала микроальбуминурия носит преходящий характер и, помимо сахарного диабета, может быть обусловлена другими причинами, для постановки диагноза нужно выявить повышенную экскрецию альбумина в двух или трех пробах, взятых на протяжении 6 мес. Постоянно повышенная экскреция альбумина (свыше 50 мг/сут) предсказывает развитие протеинурии.

Интересно, что микроальбуминурия у больных сахарным диабетом сопряжена также с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений. После развития протеинурии функция почек неуклонно ухудшается: каждый месяц СКФ снижается в среднем на 1 мл/мин. График зависимости величины, обратной сывороточной концентрации креатинина, от времени представляет собой прямую линию и может быть использован для определения скорости ухудшения функции почек.

Как правило, азотемия появляется через 12 лет после начала сахарного диабета, нефротический синдром может возникнуть раньше. Артериальная гипертония ускоряет развитие диабетической нефропатии.

Какого-либо специального лечения диабетической нефропатии нет. Как показано в проспективном кооперированном исследовании «Жесткий контроль уровня глюкозы и осложнения сахарного диабета», интенсивная инсулинотерапия иногда позволяет устранить микроальбуминурию и замедлить развитие диабетической нефропатии.

Необходимо лечить и артериальную гипертонию. Ингибиторы АПФ, похоже, замедляют развитие диабетической нефропатии. Их назначают при артериальной гипертонии, а также больным сахарным диабетом с микроальбуминурией и нормальным АД.

Эксперименты на животных и клинические исследования указывают на пользу диет с низким содержанием белка. При появлении азотемии проводят такое же лечение, как и при других формах ХПН. Нередко прибегают к трансплантации почки или переводят больного на диализ. Гипорениновый гипоальдостеронизм, который обычно сочетается с почечным канальцевым ацидозом, требует введения ощелачивающих средств (бикарбоната натрия, раствора Шола) и ограничения поступления калия.

При этом синдроме гиперкалиемия обычно нарастает параллельно гипергликемии, поскольку при дефиците альдостерона вход калия в клетки целиком зависит от инсулина. Гипергликемия свидетельствует о недостатке инсулина и об угрозе гиперкалиемии. Некоторым больным нужен флудрокортизон.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия поражает все отделы нервной системы, за исключением, пожалуй, лишь головного мозга. Она редко служит причиной смерти, но часто влечет за собой инвалидизацию. Описано несколько самостоятельных синдромов, которыми проявляется диабетическая нейропатия; возможно их сочетание. Самый частый — полинейропатия.

Поражение обычно двустороннее, симптомы включают онемение, парестезии, выраженную гиперестезию, боль. Боль бывает сильной, глубокой, обычно усиливается по ночам. Иногда боль бывает стреляющей или режущей, как при спинной сухотке. Болевой синдром длится от нескольких месяцев до нескольких лет и всегда заканчивается самопроизвольно.

При поражении волокон, обеспечивающих проприоцептивную чувствительность, нарушается походка и возникает нейрогенная артропатия (сустав Шарко); особенно часто при этом страдают ноги. При рентгенографии нередко обнаруживают уплощение стопы и множественные переломы костей предплюсны.

Первым признаком полинейропатии служит утрата сухожильных рефлексов и вибрационной чувствительности. Возможно также замедление ахиллова рефлекса за счет фазы расслабления, как при гипотиреозе.

Второй синдром — мононейропатия — встречается реже. При этом внезапно появляются висячая кисть, свисание стопы или поражение глазодвигательного, блокового, отводящего нервов. Встречается поражение и других нервов, например возвратного гортанного нерва. Мононейропатия очень часто разрешается самостоятельно, обычно спустя несколько недель. При радикулопатии боль ощущается в зоне иннервации пострадавших спинномозговых корешков, обычно в грудной или брюшной стенке. Боль бывает сильной и может быть принята за опоясывающий лишай или острый живот.

Подобно мононейропатии радикулопатия проходит самостоятельно. Проявления вегетативной нейропатии многообразны. Чаще всего страдает ЖКТ; возможны дисфункция пищевода с дисфагией, замедленная эвакуация желудочного содержимого, запоры, понос. Понос часто мучает больных по ночам; клиническая картина напоминает недостаточность внутреннего сфинктера заднего прохода. Наблюдаются ортостатическая гипотония и обмороки.

Описаны остановка кровообращения и внезапная смерть, обусловленные вегетативной нейропатией. Больные особенно страдают от нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и недержания мочи, многим из них требуется установка постоянного мочевого катетера. У мужчин возможны импотенция и ретроградная эякуляция.

Нарушение эрекции связано с недостаточной продукцией окиси азота в сосудах полового члена, а также, по-видимому, с дефицитом ВИП. Диагностика вегетативной нейропатии основана на клинических пробах, например на измерении ЧСС при выполнении пробы Вальсальвы и при вставании. В обеих пробах для оценки ЧСС используют ЭКГ.

При проведении пробы Вальсальвы больной должен преодолевать давление 40 мм рт. ст. (установленное по мембранному или ртутному манометру) в течение 15 с. Пробу проводят три раза с промежутками в 1 мин. У здорового человека во время пробы Вальсальвы ЧСС увеличивается так, что отношение самого длинного интервала RR после пробы к самому короткому во время пробы превышает 1,2.

При вегетативной нейропатии, затрагивающей парасимпатический отдел, это отношение меньше 1,1. Так же проводится и проба со вставанием. У здорового человека отношение тридцатого интервала RR после вставания к пятнадцатому превышает 1,0.

При вегетативной нейропатии оно меньше 1,0. Диабетическая амиотрофия, очевидно, представляет собой разновидность нейропатии, хотя атрофия и слабость крупных мышц бедра и тазового пояса наводят на мысль о первичном поражении мышц. Диабетической амиотрофии нередко сопутствуют анорексия и депрессия. Из-за похудания многие больные думают, что у них онкологическое заболевание.

Лечение диабетической нейропатии оставляет желать лучшего. При сильной боли больному легко привыкнуть к мощным наркотическим анальгетикам, например к пентазоцину. Поэтому, когда не помогают аспирин, парацетамол и другие НПВС, средством выбора считается кодеин. Многие врачи используют фенитоин, другие находят его бесполезным.

Нередко оказывается эффективным сочетание амитриптилина и фторфеназина, поэтому при сильной боли стоит попытаться использовать эти два препарата. Амитриптилин назначают на ночь, 75 мг внутрь, фторфеназин — по 1 мг внутрь 3 раза в сутки. Дезипрамин столь же эффективен, как амитриптилин; флуоксетин эффективен не более, чем плацебо. Мононейропатия и радикулопатия проходят сами по себе и обычно не требуют лечения. При поносе часто помогают дифеноксилат/атропин или лоперамид. При ортостатической гипотонии больному рекомендуют спать на кровати с приподнятым головным концом, избегать резких вставаний и носить эластичные чулки. Для увеличения ОЦК иногда назначают флудрокортизон, как и при других формах ортостатической гипотонии.

Испытания фитиновой кислоты и ингибиторов альдозоредуктазы не выявили у этих препаратов клинической эффективности, хотя сообщалось об ускорении регенерации нервов под действием ингибиторов альдозоредуктазы. При сильной боли и гиперестезии иногда помогает крем с капсаицином.

Диабетическая стопа

У больных сахарным диабетом часто возникают язвы на стопах и других отделах ног. Непосредственной причиной, по-видимому, служит неправильное распределение нагрузки на стопу, обусловленное диабетической нейропатией. Состояние резко ухудшается при деформациях скелета стопы. Сначала, как правило, появляются омозолелости. Образование язв может быть спровоцировано и неудобной, натирающей мозоли обувью в сочетании с пониженной болевой чувствительностью.

Порезы и уколы часто остаются незамеченными, и при рентгенографии могут быть обнаружены инородные тела (иголки, занозы, стекло). В связи с этим всем больным с язвами показана рентгенография стоп. Недостаточное кровоснабжение вследствие диабетической ангиопатии вносит свой вклад в образование язв. Характерны инфекции, чаще всего смешанные.

Специального лечения диабетической стопы не существует. Спасти ногу помогают меры, направленные на перераспределение нагрузки на стопу. Один из подходов к лечению — постельный режима сочетании с водолечением и хирургическим удалением нежизнеспособных тканей.

Другие специалисты предпочитают хорошо отмоделированные гипсовые повязки, позволяющие устранить давление на изъязвленный участок стопы. Не дожидаясь результатов посева, при инфицированных язвах назначают цефокситин или ампицилин/сульбактам. Если же налицо признаки сепсиса, назначают ампициллин/сульбактам в сочетании с гентамицином либо азтреонам.

Для профилактики язв больные должны соблюдать правила ухода за стопами, в первую очередь всегда содержать стопы чистыми и сухими. Больные, страдающие диабетической нейропатией, не должны ходить босиком, даже дома. Важное значение имеет удобная обувь. Это требование особеннотрудно соблюдать женщинам, поскольку удобная обувь отнюдь не всегда бывает модной.

Стопы нужно ежедневно осматривать в поисках омозолелостей, мозолей, ссадин, инфекций. При малейшем сомнении следует обращаться к врачу. Препараты трансформирующего фактора роста р ускоряют заживление пролежней. По всей видимости, они окажутся эффективными и при диабетической стопе. Однако эти препараты пока не одобрены FDA для клинического применения.

Механизмы развития хронических осложнений

Причины осложнений сахарного диабета точно не установлены. По-видимому, их много. Наибольшее внимание привлекает почтовый путь метаболизма глюкозы, в ходе которого глюкоза восстанавливается до сорбитола с помощью альдозоредуктазы.

Сорбитол, обладающий токсическим действием на ткани, участвует в патогенезе диабетической ретинопатии, нейропатии, нефропатии, ангиопатии и катаракты. Лучше всего изучено участие сорбитола в патогенезе диабетической нейропатии. На подопытных животных показано, что накопление сорбитола ведет к уменьшению содержания инозита, нарушению метаболизма фосфоинозитидов и снижению активности Иа+,К+-АТФазы. Установлено, что ингибиторы альдозоредуктазы препятствуют снижению содержания инозита и активности Na+, К+ -АТФазы.

Однако у людей, страдающих диабетической нейропатией, биопсия икроножного нерва не обнаруживает недостатка инозита. У подопытных животных ингибиторы альдозоредуктазы препятствуют развитию ретинопатии и катаракты. Напрашивается вывод, что полиоловый путь метаболизма глюкозы играет решающую роль в патогенезе диабетической нейропатии и ретинопатии. Не исключено, что он участвует также в развитии диабетической нефропатии.

Второй механизм развития осложнений — неферментативное гликозилирование белков (то есть присоединение к ним гексоз без участия ферментов). Последствия гликозилирования гемоглобина обсуждались выше. Нечто аналогичное происходит и с другими белками, часто приводя к утрате ими своих функций. Примерами могут служить альбумин, белки хрусталика (кристаллины), фибрин, коллаген и липопротеиды.

Особого внимания заслуживают последствия гликозилирования липопротеидов. ГликозилированныйЛПНП не распознается рецепторами ЛПНП, и его Т1/2 в плазме возрастает. Напротив, гликозилированный ЛПВП распадается быстрее, чем нормальный ЛПВП. Сообщалось, что гликозилированный коллаген поглощает ЛПНП со скоростью, в 2—3 раза превышающей нормальную.

Гликозилированный коллаген обладает меньшей растворимостью и более устойчив к действию коллагеназ. Неясно, однако, связаны ли эти особенности гликозилированного коллагена с утолщением базальных мембран и развитием склередемы — восковидного уплотнения кожи, напоминающего склеродермию и встречающегося у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Участие неферментативного гликозилирования белков в развитии осложнений сахарного диабета доказано менее строго, чем участие полиолового пути Метаболизма глюкозы. Однако эти два механизма взаимосвязаны: фруктоза, которая образуется в результате полионового пути, принимает непосредственное участие в гликозилировании гликогена и других белков. Скорость присоединения к белкам фруктозы в 7—8 раз выше скорости присоединения глюкозы.

Гликозилированные белки могут соединяться друг с другом с образованием так называемых конечных продуктов гликозилирования. В образовании перекрестных сшивок участвуют остатки β-дезоксиглюкозы; механизм образования сшивок изучен плохо.

Источником β-дезоксиглюкозы могут служить как глюкоза, так и фруктоза. Связывание конечных продуктов гликозилирования с рецепторами на макрофагах и эндотелиальных клетках стимулирует синтез цитокинов, молекул адгезии, эндотелина-1 и тканевого фактора. Последний играет важнейшую роль в развитии тромбоза.

Образованию конечных продуктов гликозилирования препятствует аминогуанидин — препарат, который сейчас проходит клинические испытания. У подопытных животных аминогуанидин замедлял развитие диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии. Раньше считали, что за развитие микроангиопатических осложнений (диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии) ответственен полиоловый путь метаболизма глюкозы, а за развитие макро-ангиопатических осложнений (инсульта, гангрены, инфаркта миокарда) — неферментативное гликозилирование белков и образование конечных продуктов гликозилирования. Сейчас стало ясно, что оба механизма участвуют в развитии обеих групп осложнений.

Запускать развитие осложнений сахарного диабета может усиленный кровоток — за счет доставки к тканям макромолекул, оказывающих токсическое действие. Показано, что повышенный почечный кровоток действительно участвует в развитии диабетической нефропатии. Однако в целом эта гипотеза кажется менее правдоподобной, чем две первые.

Можно ли предотвратить хронические осложнения?

Результаты проспективного кооперированного исследования «Жесткий контроль уровня глюкозы и осложнения сахарного диабета» дают положительный ответ на этот вопрос. Накопленный клинический опыт тоже показывает, что в развитии хронических осложнений главную роль играют не наследственная предрасположенность, а глубокие метаболические нарушения, в частности гипергликемия. Так, после трансплантации больному сахарным диабетом почки от здорового донора, не имевшего сахарного диабета в семейном анамнезе, в трансплантате через 3—5 лет развиваются изменения, свойственные диабетической нефропатии.

Напротив, у больных сахарным диабетом реципиентов почки диабетическая нефропатия не развивается, если перед трансплантацией почки трансплантируют поджелудочную железу, тем самым купируя метаболические нарушения. Сообщалось также, что при трансплантации почки от больного сахарным диабетом донора реципиенту, не страдающему , сахарным диабетом, в трансплантате исчезают изменения, свойственные диабетической нефропатии.

Однако и наследственные факторы немаловажны: у одних больных, десятилетиями страдающих декомпенсированным сахарным диабетом, хронические осложнения так и не развиваются, у других осложнения обнаруживают уже на момент постановки диагноза, а у третьих эти осложнения развиваются еще до появления гипергликемии натощак.

Сообщалось, что при использовании носимого дозатора инсулина уменьшается микроальбуминурия, увеличивается скорость распространения возбуждения по двигательным нервам, снижаются концентрация липопротеидов в плазме и проницаемость капилляров сетчатки. Уменьшается и толщина базальной мембраны капилляров скелетных мышц. В целом эти положительные сдвиги невелики, и их физиологическая роль сомнительна.

Возможность же обращения вспять хронических осложнений сахарного диабета путем нормализации уровня глюкозы плазмы так и не доказана. Диабетическая ретинопатия, например, способна прогрессировать даже после трансплантации больному поджелудочной железы. Прогрессирование хронических осложнений сахарного диабета после нормализации уровня глюкозы плазмы получило название гипергликемическая память. Механизм, возможно, заключается в том, что конечные продукты гликозилирования не распадаются и продолжают оказывать пагубное действие даже после исчезновения гипергликемии.

Вопрос о том, нужна ли всем больным сахарным диабетом интенсивная инсулинотерапия, остается открытым. Непонятно, можно ли достичь для каждого больного тех же результатов, которые были получены в упомянутом проспективном исследовании. Многих больных сахарным диабетом наблюдают не столь опытные врачи. Однако нет сомнения в том, что целью лечения в любом случае должен быть как можно более жесткий контроль уровня глюкозы в крови.

Другие осложнения сахарного диабета

Сахарный диабет затрагивает практически все органы и системы. Обсуждение всех аспектов заболевания заняло бы слишком много места, но о некоторых все же стоит упомянуть. Инфекции у больных сахарным диабетом если и не встречаются чаще, чем среди населения в целом, то уж во всяком случае протекают значительно тяжелее.

Причина, возможно, кроется в нарушении функций лейкоцитов, что часто наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете. Кроме инфекций кожи и мочевых путей, пневмонии и сепсиса, больные сахарным диабетом подвержены четырем необычным, уникальным инфекциям. Некротический наружный отит, как правило, вызываемый Pseudomonas aeruginosa, встречается у пожилых и протекает с болью, истечением гноя из уха, лихорадкой и лейкоцитозом.

Мягкие ткани вокруг пораженного уха отечны и болезненны. В наружном слуховом проходе, на границе между его костной и хрящевой частями, обычно обнаруживают грануляции. В половине случаев страдает лицевой нерв, возможно поражение и других черепных нервов. Паралич лицевых мышц — плохой прогностический признак, в этой группе больных летальность достигает 50%. Проводят шестинедельный курс лечения тикарциллином (или карбенициллином) в сочетании с тобрамицином.

Вместо этой схемы можно использовать ципрофлоксацин, имипенем/циластатин или цефалоспорины третьего поколения для парентерального введения, обладающие высокой активностью в отношении псевдомонад. Нередко требуется хирургическое вмешательство.

Назоцеребральный мукороз — редкая грибковая инфекция, которая обычно развивается во время диабетического кетоацидоза или вслед за ним. Возбудителями служат грибы родов Mucor, Rhizopus и Absidia. Инфекция начинается внезапно, с периорбитального и периназального отека, боли, кровянистых выделений из носа, слезоточивости.

Слизистая носа и подлежащие ткани чернеют и некротизируются. Возможны поражение черепных нервов, тромбоз внутренней яремной вены и синусов твердой мозговой оболочки. О тромбозе пещеристого синуса свидетельствуют экзофтальм, хемоз и набухание вен сетчатки. В отсутствие лечения через 7—10 сут наступает смерть. Лечение заключается в назначении амфотерицина В и хирургической обработке.

Эмфизематозный холецистит в отличие от обычного острого холецистита чаще поражает мужчин, а не женщин. При этом заболевании гангрена желчного пузыря наблюдается в 30 раз чаще, намного более часта и перфорация желчного пузыря, намного выше летальность. Диагноз ставят при обнаружении газа в стенке желчного пузыря во время обзорной рентгенографии живота.

Из желчи нередко высевают клостридий, иногда обнаруживаются и другие микроорганизмы. Показаны холецистэктомия и антибиотики широкого спектра действия. Эмпирически обычно назначают мезлоциллин в сочетании с метронидазолом. Эмфизематозный пиелонефрит следует заподозрить при обнаружении газа в почке или околопочечной клетчатке. Антибиотики при этой инфекции обычно неэффективны, поэтому показана нефрэктомия. Летальность достигает 80%.

Гипертриглицеридемия часто встречается у больных сахарным диабетом. Она обусловлена как избыточным образованием ЛПОНП в печени, так и нарушением их распада в периферических тканях из-за недостаточности липопротеидлипазы (синтез и секрецию этого фермента стимулирует инсулин). Иногда гиперлипопротевдемия сохраняется даже при компенсированном сахарном диабете. Эти больные, по-видимому, страдают еще и первичной (наследственной) гиперлипопротеидемией. Если гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия не поддаются инсулино- и диетотерапии, показано медикаментозное лечение.

Сахарному диабету сопутствуют разнообразные кожные болезни. Липоидный некробиоз обычно проявляется бляшками на передней поверхности голеней. В центре они желтые или оранжевые, а на периферии — бурые. Бляшки нередко изъязвляются. Диабетическая дерматопатия тоже обычно поражает передние поверхности голеней. Она проявляется мелкими круглыми пятнами с приподнятыми краями. В центре очагов иногда образуются язвы, а по краям — корки.

Иногда несколько пятен выстраиваются в одну линию. По мере заживления образуются вдавленные рубцы и развивается гиперпигментация.

Редкое заболевание — диабетический пузырь. Причина его неизвестна. Пузыри достигают крупных размеров и могут быть заполнены серозным или геморрагическим содержимым. Многие больные страдают от кандидоза кожи и дерматофитий.

Нередки и бактериальные инфекции кожи. У женщин из-за гипергликемии и глюкозурии часто наблюдается тяжелый кандидозный вагинит. Он хорошо поддается лечению нистатином и генциановым фиолетовым, но неизбежно рецидивирует, если не устранена глюкозурия. В местах инъекций инсулина нередко развивается постинъекционная липоатрофия, даже при лечении рекомбинантными человеческими инсулинами. Возможна и постинъекционная липогипертрофия, внешне напоминающая липому.

При сахарном диабете повышена вязкость крови и усилена агрегация тромбоцитов, возможно, из-за избыточной продукции тромбоксанов. У подопытных животных замедлено заживление ран, однако у больных людей это нарушение выражено не столь сильно. Особое осложнение инсулиноза- > висимого сахарного диабета — диабетическая хейропатия, при которой контрактуре Дюпюитрена сопутствует восковидная, уплотненная кожа тыльной поверхности кистей.

Руки напоминают руки больных системной склеродермией. Причины контрактур суставов неизвестны; в качестве гипотезы обсуждается нарушение образования перекрестных связей в волокнах коллагена. У страдающих диабетической хейропатией больных, по-видимому, ускорено развитие и других хронических осложнений диабета. Еще одно частое осложнение сахарного диабета — склередема, поражающая верхнюю часть спины и надплечья и напоминающая склеродермию. Она проявляется стойким отеком кожи и подкожной клетчатки, не оставляющим ямок при надавливании.

У молодых женщин, больных сахарным диабетом, с повышенной частотой наблюдаются расстройства пищевого поведения. В заключение напомним, что приведенный нами перечень заболеваний, сопутствующих сахарному диабету, далек от полноты.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *