ХПН: тяжелый вторичный гиперпаратиреоз, алюминиевая интоксикация.

Тяжелый вторичный пшерпаратиреоз

При ХПН снижается чувствительность тканей-мишеней к ПТГ.

В результате развивается гипокальциемия, которая приводит к гиперплазии паращитовидных желез и вторичному гиперпаратиреозу.

Механизм развития вторичного гиперпаратиреоза был установлен в экспериментах на животных с почечной недостаточностью и сниженной экскрецией фосфата, а также при наблюдениях за больными, принимающими дифосфонаты (эти средства препятствуют усилению резорбции костей под действием ПТГ).

Установлено, что при снижении уровня кальция в крови гиперплазированные паращитовидные железы выделяют больше ПТГ, чем неизмененные железы.

Следовательно, при гиперплазии паращитовидных желез при любом уровне кальция уровень ПТГ в сыворотке будет выше, чем в норме.

Поскольку уменьшение секреции ПТГ каждым паратироцитом в ответ на данное повышение уровня кальция в крови остается прежним, общее количество выделяемого гиперплазированными паращитовидными железами ПТГ высокое даже при гиперкальциемии.

Вторичный пшерпаратиреоз возникает при ХПН, остеомаляции (обусловленной авитаминозом D) и различных формах резистентности к ПТГ. Он может проявляться по-разному; по-видимому, общей чертой для всех его форм является гипокальциемия.

Основное различие между первичным и вторичным гиперпаратиреозом состоит в том, что в первом случае наблюдается автономная необратимая гиперплазия паращитовидных желез, а во втором случае гиперплазия носит компенсаторный характер и, возможно, бывает обратимой.

Вторичный гиперпаратиреоз проходит после лечения основного заболевания и восстановления чувствительности тканей-мишеней к ПТГ.

При прогрессирующей ХПН может наблюдаться и гипокальциемия, обусловленная уменьшением экскреции фосфата с мочой и снижением синтеза l,25(OH)2D3 в почках.

В результате уменьшается мобилизация кальция из костей под действием ПТГ. Всасывание кальция в кишечнике, которое при уремии и так снижено, уменьшается еще больше из-за дефицита l,25(OH)2D3.

Таким образом, при ХПН наблюдаются две противоположные тенденции. С одной стороны, компенсаторная гиперплазия паращитовидных желез приводит к повышению секреции ПТГ, а в результате — к усилению резорбции костной ткани и гиперкальциемии.

С другой стороны, этому противодействуют механизмы, снижающие чувствительность тканей-мишеней (костной ткани, эпителия тонкой кишки и почечных канальцев) к ПТГ, что способствует гипокальциемии, гиперфосфатемии и замедлению резорбции костной ткани.

Чаще всего при ХПН преобладает вторая тенденция, и в результате возникает гиперфосфатемия, а уровень кальция умеренно снижен или находится на нижней границе нормы.

При тяжелом вторичном гиперпаратиреозе избыток ПТГ преодолевает резистентность тканей-мишеней, резорбция костной ткани усиливается и, помимо гиперфосфатемии, возникает гиперкальциемия.

Иногда при длительном вторичном гиперпаратиреозе развиваются аденомы паращитовидных желез, автономно секретирующие ПТГ (третичный гиперпаратиреоз).

Помимо гиперкальциемии и гиперфосфатемии, вторичный гиперпаратиреоз может проявляться болью в костях, метастатическим кальцинозом и зудом.

Поражение костей у больных с вторичным гиперпаратиреозом и ХПН называется почечной остеодистрофией. При ней в различных комбинациях могут наблюдаться остеомаляция, остеопороз, остеосклероз и фиброзно-кистозный остит.

Последний теперь встречается при почечной недостаточности даже чаще, чем при первичном гиперпаратиреозе.

У больных на длительном диализе могут наблюдаться еще два вида поражения костей. Отложение алюминия в костях вызывает изменения, напоминающие остеомаляцию. Кроме того, может развиваться апластическая остеопатия; при этом заболевании уровень ПТГ ниже, чем при вторичном гиперпаратиреозе.

Поскольку при апластической остеопатии эффективны препараты, стимулирующие секрецию ПТГ, можно предположить, что в основе ее патогенеза лежит угнетение секреции ПТГ при приеме препаратов кальция или при высоком содержании кальция в диализирующем растворе.

Лечение

Лечение гиперфосфатемии при вторичном гиперпаратиреозе предусматривает ограничение поступления фосфата с пищей, прием антацидных средств и в некоторых случаях введение низких доз кальцитриола (0,25—2,0 мкг/сут).

Во избежание отравления алюминием не следует назначать антацидные средства, содержащие алюминий, отдавая предпочтение карбонату кальция.

Сообщалось, что в/в введение кальцитриола несколько раз в неделю вызывает длительную ремиссию вторичного гиперпаратиреоза.

При этом уменьшаются размеры паращитовидных желез и нормализуется секреция ПТГ. Как ни странно, при излечении вторичного гиперпаратиреоза уровни кальция и фосфата в крови нередко снижаются до нормы, несмотря на прием препаратов кальция и витамина D, которые обычно способствуют гиперкальциемии.

Иногда тяжелые симптомы вторичного гиперпаратиреоза сохраняются даже при интенсивном медикаментозном лечении. В этом случае может понадобиться хирургическое вмешательство. Неэффективность лечения, по-видимому, связана с развитием третичного гиперпаратиреоза.

Алюминиевая интоксикация

Это состояние, иногда развивающееся при длительном диализе, проявляется острой деменцией и тяжелой остеомаляцией, не поддающейся обычному медикаментозному лечению.

Могут наблюдаться боль в костях, множественные несрастающиеся переломы (особенно ребер и таза) и проксимальная миопатия. Алюминий накапливается во фронтах кальцификации, и в результате снижается активность остеобластов и нарушается минерализация органического матрикса.

Назначение эргокальциферола, холекальциферола или кальцитриола таким больным приводит к гиперкальциемии, так как костная ткань не может усвоить избыток кальция.

Во избежание этого осложнения вводят жесткие ограничения на использование емкостей из алюминия для приготовления диализирующих растворов и на его содержание в воде для приготовления лекарственных средств (менее 10 мкг/л).

При тяжелой интоксикации назначают дефероксамин, который способствует мобилизации алюминия из костей, образуя с ним комплексные соединения, которые затем удаляются при гемодиализе.

После элиминации алюминия часто сохраняются почечная остеодистрофия и вторичный гиперпаратиреоз, которые лечат так же, как обычно. Уровень ПТГ у таких больных, как правило, ниже, чем обычно бывает при вторичном гиперпаратиреозе.