Home / Без рубрики / Характеристика отдельных форм лейкозов

Характеристика отдельных форм лейкозов

Миелопролиферативные заболевания (миелолейкозы)

Хронический миелолейкоз (хроническая миелоидная лейкемия)

Данное заболевание встречается примерно в 25 % случаев среди всех форм лейкозов. Частота возникновения — 1-2 случая на 100 000 населения. В основном возникает в возрасте 30—50 лет. При хроническом миелолейкозе опухолевая клетка дифференцируется в сторону гранулоцитопоэза.

Субстратом опухоли являются гранулоциты с разной степенью дифференцировки. Особенность данного лейкоза заключается в наличии у всех пациентов филадельфийской хромосомы (Ph-хромосомы), которая обнаруживается прежде всего в гранулоци-тах, а также в созревающих эритроцитах и моноцитах. Как уже упоминалось ранее, Ph-хромосома представляет собой результат делеции по 22-й паре хромосом и транслокации этого фрагмента на 9-ю хромосому.

В результате резко учащается деление клеток, а также блокируется их естественный апоптоз. Длительное время пациенты не предъявляют никаких жалоб. Единственным симптомом может быть резко увеличенная селезенка (до 5-6 кг). Затем больные начинают худеть, появляется фебрильная температура, анемия.

В периферической крови наблюдается следующая картина:

• гиперлейкоцитоз (от 50 до 300 тыс./1 мкл крови);

• эозинофильно-базофильная ассоциация (одновременное увеличение количества эозинофилов и базофилов);

• на поздних стадиях развивается анемия и тромбоцитопения.

Если хронический миелолейкоз не лечить, то в течение 2 лет с момента постановки диагноза заболевание заканчивается властным кризом, приводящим к смерти. Однако современная химиотерапия позволяет значительно увеличить продолжительность жизни. Самый эффективный метод лечения — трансплантация костного мозга, однако применяется данная операция только при отсутствии серьезных противопоказаний.

Сублейкемический миелоз (миелофиброз)

При данном лейкозе опухолевые клетки дифференцируются по трем направлениям: гранулоцитопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. Кроме того, имеется реакция со стороны костного мозга: образуются соединительнотканные волокна, что проявляется в виде выраженного фиброза. Возраст пациентов чаще пожилой. Заболевание протекает более благоприятно по сравнению с хроническим миелолейкозом.

Длительное время выраженных симптомов нет. Основной симптом — спленомегалия (увеличение размера селезенки). В периферической крови отмечается сублейкемический лейкоцитоз (от 10 до 30 тыс./1 мкл крови) с наличием всех элементов. В начале заболевания нередко наблюдается повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. На поздних стадиях может развиться анемия и тромбоцитопения.

Костный мозг очень плотный вследствие развития фиброза. По этой причине бывает трудно выполнить его пункцию. Заболевание также заканчивается властным кризом, но продолжительность жизни выше, чем при хроническом миелолейкозе.

Истинная красная полицитемия, polycythemia vera rubra (эри-тремия)

Данная форма лейкемии развивается в основном у людей пожилого возраста и встречается у мужчин в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Опухолевые клетки дифференцируются в направлении эритропоэза. При этом в периферической крови накапливается огромное количество эритроцитов (до 10 млн/1 мкл крови), которые являются морфологически зрелыми.

Повышается гематокрит (до 90 %) и уровень гемоглобина (до 200 г/л). По этой причине у пациентов отмечается красный цвет кожи. В костном мозге — гиперплазия красного кровяного ростка. Увеличиваются печень и селезенка, но незначительно и в основном по причине полнокровия, а не метаплазии. Повышена склонность к тромбообразованию, что часто приводит к развитию мозговых инсультов и инфарктов миокарда.

Течение полицитемии более длительное. При корректном лечении с момента постановки диагноза до летального исхода проходит 13-15 лет. Властный криз развивается у 3-5 % больных. Остальные пациенты до него не доживают и умирают чаще всего от инфаркта миокарда, тромбозов и эмболий.

Хронический миеломоноцитарный (моноцитарный) лейкоз.

Данный вид лейкоза встречается преимущественно у лиц старшего возраста. Опухолевые клетки представлены моноцитами.

Основной признак заболевания — моноцитоз. Длительное время отмечаются такие общие симптомы, как недомогание, слабость, повышенная потливость. С течением времени может появиться гепатоспленомегалия. На поздних стадиях в периферической крови появляются миелобласты и монобласты.

Миелобласты имеют среднюю величину, содержат несегментированное ядро темного цвета. Монобласты представляют собой крупные клетки, имеющие бледно-голубую цитоплазму и темно-фиолетовое ядро округлой или овальной формы (ядра моноцитов, как правило, имеют бобовидную форму).

Лимфопролиферативные заболевания (лимфолейкозы)

Острый лимфолейкоз. Опухолевые клетки представлены незрелыми предшественниками В- или Т-лимфоцитов (лимфобластами). Острые лимфолейкозы чаще всего встречаются у детей (пик заболеваемости приходится на возраст 4 года). При грамотной агрессивной химиотерапии в 90 % случаев наступает стойкая ремиссия, а в 70 % случаев — полное выздоровление.

При остром лейкозе опухолевые клетки представлены лимфобластами, которые отличаются наличием темного крупного ядра округлой формы. В цитоплазме нередко выявляются глыбки PAS-позитивного материала.

В мазке крови также присутствуют так называемые клетки Клейн— Гумпрехта—Боткина, возникающие в результате деструкции лимфобластов при изготовлении препарата крови. Ранее считалось, что это особый тип клеток, характерный именно для острого лимфолейкоза. Однако впоследствии стало понятно, что это те же самые лимфобласты, но разрушенные при фиксации. Поэтому существенного диагностического значения этот гематологический симптом не представляет.

Хронические лимфопролиферативные заболевания

Хронические лимфопролиферативные заболевания подразделяются на две группы:

• собственно лейкемии, при которых первичное поражение кроветворной системы происходит в костном мозге;

• злокачественные лимфомы, характеризующиеся возникновением патологического процесса в периферических органах кроветворной системы (лимфатических узлах, селезенке, миндалинах). Однако в дальнейшем возможно метастазирование в костный мозг.

Хронический лимфолейкоз.

Данное заболевание составляет до 25 % всех форм лейкозов, а частота его возникновения — 3 случая на 100 000 населения. Как правило, хронический лимфолейкоз возникает у людей старше 60 лет (у детей не встречается совсем), у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Существует несколько различных форм хронического лимфолейкоза, различающихся между собой по клиническому течению и по морфологии клеток.

Однако общими для всех его видов можно назвать следующие особенности. Хронический лимфолейкоз чаще всего представляет собой кумулятивное заболевание дефектных, функционально неполноценных В-лимфоцитов, которые морфологически не отличаются от нормальных. Вместе с тем они не выполняют свою функцию, а именно не вырабатывают необходимые антитела в случае антигенной стимуляции. На своей поверхности они несут только IgM, состоящие из легких цепей.

Клинические проявления хронического лимфолейкоза включают в себя увеличение лимфоузлов, селезенки, печени, снижение массы тела, повышенную потливость. Картина крови характеризуется тем, что в начале заболевания наблюдается сублейкемический лейкоцитоз (до 15 000 лейкоцитов 1 мкл крови), а далее количество лейкоцитов резко увеличивается и может достигать 250 000. Однако главным гематологическим признаком хронического лимфолейкоза служит абсолютный лимфоцитоз, т. е. наличие в крови 80-90 % лимфоцитов при повышенном количестве лейкоцитов. В периферической крови присутствуют все клетки лимфоидного ряда: лимфобласты, пролимфоциты и лимфоциты. Также встречаются упоминавшиеся выше клетки Клейн—Гумпрехта—Боткина.

Значительно реже встречается Т-клеточная форма лимфолейкоза: Т-клеточный лейкоз — лимфома взрослых. При данном заболевании поражаются С04+-лимфоциты (преимущественно Т-хелперы). В Т-хелперах пациентов обнаруживается HTLV-вирус (human T-lym-phocyte virus). Однако нет точных сведений о пути передачи данного вируса и длительности инкубационного периода. Более того, лейкоз развивается лишь у 5 % носителей данного вируса.

Заболевание преимущественно распространено на юге Японии, на побережьях Тихого океана и в некоторых других регионах мира. Характеризуется увеличением лимфоузлов, селезенки и инфильтрацией кожи. Иногда возникают очаги костной деструкции, связанной с усиленной резорбцией костной ткани. Продолжительность жизни составляет 1,5-2 года от момента появления первых симптомов.

Средняя продолжительность жизни при всех формах хронического лимфолейкоза составляет 8—9 лет (при некоторых формах — до 20 лет).

Множественная миелома (миеломная болезнь)

При данной форме лимфолейкоза субстратом опухоли являются так называемые миеломные (плазматические) клетки, которые сохраняют способность к синтезу иммуноглобулинов. При этом они синтезируют их спонтанно, т. е. без антигенной стимуляции. Также плазматические клетки начинают вырабатывать вещество, активирующее остеокласты, в результате чего усиливается резорбция костной ткани. В крови пациентов накапливаются в большом количестве однотипные иммуноглобулины.

Последние оседают на поверхности эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к появлению анемии и тромбоцитопении. Также иммуноглобулины могут оседать на нервных стволах. Это проявляется в виде периферических невритов. Но главный патогенетический механизм данного процесса состоит в отложении иммуноглобулинов в клубочках почек, приводящем к развитию почечной недостаточности («миеломная почка»).

Основными диагностическими критериями миеломной почки служат следующие симптомы:

• увеличение количества плазматических клеток в костном мозге^до 20 % при норме 2-5 %);

• наличие патологического белка в крови, определяемого с помощью электрофореза в виде М-градиента;

• белок Бенс-Джонса в моче; это легкие цепи иммуноглобулинов, которые легко проходят через почечный фильтр, особенно при повреждении клубочков нефронов.

Острый недифференцированный лейкоз

Данное заболевание представляет собой особый вид лейкозов и отличается тем, что опухолевые клетки обладают настолько низкой степенью зрелости, что их невозможно отнести ни к одному из четырех ростков кроветворения. Данный вид лейкоза встречается достаточно редко. В периферической крови присутствуют в большом количестве бластные клетки средней величины с крупным ядром бледно-фиолетового цвета округлой формы с двумя-тремя ядрышками и узкой светло-голубой цитоплазмой. Заболевание протекает крайне агрессивно и имеет неблагоприятный прогноз.

Недифференцированный лейкоз сопровождается лейкемической инфильтрацией костного мозга, лимфоидных органов, а также слизистых оболочек, кровеносных сосудов, миокарда и ряда других органов и тканей. Часто при данном виде лейкоза развивается геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией и инфильтративным повреждением сосудов. Пациенты чаще всего умирают от геморрагических осложнений (кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечного кровотечения и т.д.). Нередко заболевание приобретает септический характер.

Лейкемоидные реакции

Существует особый вид патологических процессов, характеризующихся изменениями в периферической крови, напоминающими картину лейкозов, но при этом не имеющими к ним никакого отношения с точки зрения патогенеза. Эти состояния называются лейкемоидными реакциями (термин «лейкемоидный» означает подобный лейкозу).

Лейкемоидные реакции — это патологические реакции крови, сходные с лейкемическими (сублейкемическими) картинами крови (миелоидными или лимфоидными), но отличные от них по патогенезу.

Аейкемоидные реакции представляют собой реакцию кроветворной системы на воздействие таких патологических факторов, как инфекции, травма, шок и др.

Несмотря на то что по картине периферической крови лейкемоид-ные реакции очень напоминают лейкозы, этиология и патогенез у них принципиально разные. Лейкозы — это самостоятельные заболевания, а лейкемоидные реакции — лишь проявления основного патологического процесса, «Лейкоз — это неоплазия крови, лейкемоидная реакция — это, фигурально выражаясь, «воспаление» крови»3.

Динамика развития лейкемоидных реакций включает в себя три фазы:

• выраженная лейкемоидная реакция;

• фаза спада лейкемоидной реакции;

• фаза нормализации со следовыми изменениями.

Рассмотрим некоторые наиболее типичные формы лейкемоидных реакций.

Лейкемоидные реакции с картиной крови, напоминающей хронический миелолейкоз.

Развитие данного типа лейкемоидных реакций связано со следующими причинами:

• тяжелые инфекции;

• воздействие ионизирующей радиации;

• шок;

• черепно-мозговые травмы;

• тяжелые интоксикации;

• метастазирование злокачественных опухолей в костный мозг;

• лимфогранулематоз;

• терапия глюкокортикоидами.

В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, имеются незрелые клетки миелоид-ного ряда (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты).

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа возникают, как правило, при аллергии (анафилактического типа) либо при патологических процессах, сопровождающихся развитием аллергического компонента, а также при глистных инвазиях. В периферической крови определяется большое количество эозинофилов. При этом отсутствует эозинофильный сдвиг влево. Наличие эозинофильной лейкемоидной реакции оценивается по-разному в зависимости от того, какое основное заболевание она сопровождает. Так, при инфекционных заболеваниях ее наличие свидетельствует об активации иммунного ответа, при глистных инвазиях и паразитарных инфекциях не определяет никаких особенностей их течения; при системных коллагенозах указывает на неблагоприятный прогноз.

Лейкемоидные реакции миелобластного типа.

Данный тип лей-кемоидных реакций представляет наибольшую трудность для дифференциальной диагностики с лейкемиями, т. к. в этом случае в крови присутствуют не только промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты, но даже миелобласты. Подобные лейкемоидные реакции могут развиваться при туберкулезе, сепсисе, а также метастазировании злокачественных опухолей в костный мозг.

Лимфомоноцитарные лейкемоидные реакции

Наиболее распространенная форма данного типа реакций — инфекционный монону клеоз (болезнь Филатова). Данное заболевание вызывается вирусом Эпштейна—Барр, который передается чаще всего воздушно-капельным путем. Инфекционный мононуклеоз характеризуется внезапным началом с развитием ангины, лихорадки, при которой температура тела достигает 39-39,5 °С. Также наблюдается системное увеличение лимфоузлов, их болезненность при пальпации. Картина крови отличается следующими особенностями:

• умеренный лейкоцитоз;

• лимфоцитоз (50-70 % лимфоцитов);

• увеличение содержания моноцитов (10—12 % в начале и до 40—50 % в период разгара заболевания);

• появление атипичных мононуклеаров (как правило, от 5 до 10 %);

• анемия и тромбоцитопения не наблюдаются, в редких случаях количество тромбоцитов снижается до 80-100 тыс./мкл крови.

Дифференциальная диагностика лейкемоидных реакций и лейкозов

Существует два основных признака, по которым можно отличить лейкемоидную реакцию от лейкоза:

1. Один из основных гематологических симптомов хронического миелолейкоза —эозинофильно-базофильная ассоциация, т. е. одновременное увеличение количества эозинофилов и базофилов в периферической крови. При лейкемоидных реакциях данное явление не наблюдается никогда.

2. При лейкемоидных реакциях часто наблюдаются дегенератив-ные изменения в нейтрофилах (токсогенная зернистость, зерна Амато, тельца Князькова—Деле, вакуолизация цитоплазмы). Для лейкозов дегенеративные изменения не характерны.

Принципы патогенетической терапии лейкозов

1. Подавление пролиферации опухолевых клеток за счет применения цитостатиков (химиотерапия).
2. Вспомогательное лечение, заключающееся в переливании отдельных компонентов крови.
3. Профилактика вирусных и бактериальных инфекций.
4. Трансплантация костного мозга. Данный вид терапии во многих случаях позволяет добиться полного излечения, поскольку пересадке донорских костномозговых клеток предшествует в этом случае тотальное облучение костного мозга пациента, пораженного злокачественным процессом. Однако данная операция несет в себе и значительный риск в виде осложнений, таких как несовместимость, реакция «трансплантат против хозяина», присоединение вторичных инфекций.

Эффективность проводимого лечения оценивается по ряду критериев, отражающих его результаты:
• костномозговой критерий: в костном мозге не должно быть больше 5 % бластных клеток;
• кровяной критерий: полное отсутствие бластных клеток в периферической крови; количество лейкоцитов должно быть в пределах 15-20 тыс./мкл крови; гранулоцитов более 1,5 тыс.; тромбоцитов более 100 тыс.; эритроцитов более 3 млн; гемоглобина более 10,4 г%;
• клинический критерий: отсутствие объективных симптомов заболевания;
• субъективный критерий: отсутствие жалоб у пациента.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *