Home / Эндокринология / Гипотиреоз: причины, диагностика, лечение

Гипотиреоз: причины, диагностика, лечение

Гипотиреоз — это синдром, вызванный дефицитом тиреоидных гормонов. Врожденный гипотиреоз, приводящий к задержке физического и умственного развития, называют кретинизмом. Термином микседема обозначают тяжелые формы гипотиреоза, проявляющиеся одутловатостью и огрублением черт лица, слизистыми отеками кожи. Эти симптомы обусловлены накоплением гидрофильных гликозаминогликанов в межклеточном веществе дермы и других тканей.

Этиология и патогенез

Классификация гипотиреоза представлена ниже. Наиболее распространен первичный гипотиреоз, на долю вторичного приходится не более 5% случаев, а периферический гипотиреоз встречается еще реже. Первичный гипотиреоз чаще всего обусловлен уменьшением массы щитовидной железы. Уменьшение массы железы приводит к снижению выработки Т4 и Т3, несмотря на то что ТТГ секретирует-ся в избытке и стимулирует остаточные тироциты.

Самая частая причина уменьшения массы железы — лечение диффузного токсического зоба хирургическими методами и Встречается также первичный идиопатический гипотиреоз — атрофия железы, вызванная, как правило, аутоиммунным процессом. Эта форма гипотиреоза может быть обусловлена тиреоблокирующими антителами к рецептору ТТГ либо разрушением тироцитов клетками иммунной системы или цитотоксическими антителами.

Первичный идиопатический гипотиреоз может сочетаться с инсулинозависимым сахарным диабетом и другими аутоиммунными болезнями: болезнью Аддисона—Бирмера, СКВ, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, хроническим аутоиммунным гепатитом. Кроме того, первичный идиопатический гипотиреоз может быть одним из компонентов аутоиммунного полгландулярного синдрома типа I.

К первичному гипотиреозу приводят и аномалии развития щитовидной железы. Эти аномалии могут служить причиной спорадического кретинизма без зоба и гипотиреоза у детей и подростков. Преходящий первичный гипотиреоз характерен для подострого гранулематозного и подострого лимфоцитарного тиреоидита (в том числе для послеродового тиреоидита). Во всех этих случаях гипотиреоидная стадия болезни сменяет тиреотоксическую.

Если масса щитовидной железы нормальная, но выработка Т4 и Т3 нарушена, усиливается секреция ТТГ и возникает зоб. Если дефицит Т4 и Т3 не компенсируется за счет гиперплазии железы, зоб сопровождается гипотиреозом. Самая частая причина гипотиреоза с зобом в Северной Америке — хронический лимфоцитарный тиреоидит. Это заболевание чаще бывает изолированным, но может оказаться компонентом аутоиммунных полигландулярных синдромов типа II и III.

Первичный гипотиреоз и кретинизм с зобом могут быть обусловлены дефицитом йода в окружающей среде. Многие районы с дефицитом йода являются эндемичными по зобу и гипотиреозу. Одной из стадий развития эндемического зоба является снижение секреторного резерва щитовидной железы. Иногда гипотиреоз с зобом (или эутиреоидный зоб) возникает при потреблении избытка йода. Считается, что в таких случаях имеются скрытые нарушения связывания йода с тиреоглобулином, которые служат фоном для развития йодного гипотиреоза («хронического» феномена Вольфа—Чайкова).

Предрасположенность к йодному гипотиреозу повышена у эутиреоидных больных с диффузным токсическим зобом, особенно после струмэктомии или лечения 131I, и у больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Щитовидная железа плодов тоже очень чувствительна к йоду, поэтому его нельзя назначать беременным в больших дозах. Менее частые причины гипотиреоза с зобом — генетические дефекты выработки Т4 и Т3 и прием лекарственных средств, нарушающих синтез Т4 и Т3, таких, как аминосалициловая кислота и литий.

Нелеченный первичный гипотиреоз изредка приводит к диффузной, узловой или аденоматозной гиперплазии тиреотропных клеток гипофиза. Такие больные могут жаловаться на головную боль, нарушения зрения, преждевременное половое развитие, галакторею, а при обследовании у них иногда выявляется увеличение турецкого седла.

После лечения левотироксином все эти проявления исчезают. У таких больных уровень ТТТ заметно повышен.

Напротив, при вторичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и щитовидная железа лишена стимулирующего воздействия ТТГ. Дефицит ТТГ чаше всего обусловлен послеродовым инфарктом или аденомой гипофиза (вторичный гипофизарный гипотиреоз), реже — дефицитом тиролиберина (вторичный гипоталамический гипотиреоз). Преходящий вторичный гипотиреоз (длящийся несколько недель) наблюдается у больных с уздами щитовидной железы после отмены супрессивной терапии левотироксином и обусловлен стойким подавлением секреции ТТГ.

Гипотиреоз

Этиологическая классификация гипотиреоза

Первичный

Уменьшение массы щитовидной железы (гипотиреоз без зоба)

Струмэктомия, резекция щитовидной железы, лечение 131I

Лучевая терапия опухолей шеи (например, лимфомы)

Аномалии развития щитовидной железы (гипоплазия, аплазия, эктопия)

Первичный идиопатический гипотиреоз (изолированный и при аутоиммунном полигландулярном синдроме типа I)

Преходящий первичный гипотиреоз при подостром и хроническом тиреоидите

Уменьшение выработки Т4 и Т3 (гипотиреоз с зобом)

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (изолированный и при аутоиммунных полигландулярных синдромах типа II и III) Дефицит йода

Генетические дефекты синтеза и секреции Т4 и Т3

Врожденный гипотиреоз, вызванный попаданием йода или антитиреоидных средств от матери Избыток йода

Лекарственные средства (аминосалициловая кислота, йодиды, фенилбутазон, йодоантипирин, литий)

Иммунотерапия опухолей препаратами ИЛ-2 и LAK-клетками (активированными цитокинами NK- лимфоцитами)

Вторичный

Гипофизарный

Гипопитуитаризм (например, послеродовой инфаркт гипофиза)

Изолированный дефицит ТТГ (аденома гипофиза, аплазия тиреотропных клеток)

Гипоталамический (другое название — третичный)

Аномалии развития гипоталамуса

Новообразования гипоталамуса

Инфильтративный процесс (саркоидоз)

Преходящий вторичный гипотиреоз после отмены супрессивной терапии левотироксином

Периферический гипотиреоз (нарушение действия Т4 и Т3 на ткани-мишени)

Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам (редко)

Антитела к Т4 и Т3 (очень редко)

 

Клиническая картина

У детей она зависит от возраста, в котором возник гипотиреоз, и от того, когда была начата заместительная гормонотерапия. Кретинизм бывает очевиден уже при рождении, но чаще проявляется через несколько месяцев (сроки зависят от тяжести болезни). Гипотиреоз имеется примерно у 1 из 5000 новорожденных и проявляется затянувшейся физиологической желтухой, хриплым плачем, запорами, сонливостью и нарушением сосания. Поскольку установить диагноз по этим признакам трудно, а лечение надо начинать как можно скорее (чтобы предупредить умственную отсталость), у всех новорожденных необходимо измерять уровни Т4 и ТТГ в сыворотке.

У детей с нелеченным гипотиреозом показатели развития со временем начинают отставать от нормы и проявляются черты кретинизма. Это низкорослость, грубые черты лица, высунутый язык, широкий, плоский нос, широко расставленные глаза, редкие волосы, сухая кожа, выпяченный живот с пупочной грыжей, задержка умственного развития, отставание костного возраста от паспортного, дисгенезия эпифизов, позднее прорезывание зубов.

Признаки гипотиреоза у детей старшего возраста — задержка роста и полового развития, плохая успеваемость. Имеются также различные проявления гипотиреоза, характерные для взрослых. При рентгенографии выявляются незакрытые эпифизарные зоны роста.

У взрослых ранние проявления гипотиреоза неспецифичны и незаметны, а у пожилых они могут быть ошибочно отнесены на счет старения, болезни Паркинсона, депрессии, болезни Альцгеймера. Симптомы гипотиреоза включают утомляемость, сонливость, запоры, зябкость, скованность и спазмы мышц, синдром запястного канала, обильные и продолжительные менструации. Интеллект и физическая активность снижаются, аппетит падает, вес нарастает. Волосы становятся сухими и редкими, кожа — сухой. Голос делается низким и хриплым, может снижаться острота слуха.

Иногда отмечается обструктивное апноэ во сне. При далеко зашедшем гипотиреозе больные имеют характерную внешность: отечное, хмурое, невыразительное лицо, редкие волосы, периорбитальный отек, макроглоссия, бледная холодная кожа, на ощупь грубая и отечная.

Щитовидная железа обычно не пальпируется (кроме случаев гипотиреоза с зобом). Сердце увеличено как за счет дилатации желудочков, так и за счет перикардиального выпота. Если сердце не увеличено, надо заподозрить вторичный гипофизарный гипотиреоз (с вторичной надпочечниковой недостаточностью, вызванной гипопитуитаризмом) либо аутоиммунный полигландулярный синдром типа II (с первичной надпочечниковой недостаточностью). Нарушение моторики кишечника может привести к мегаколону и даже к кишечной непроходимости.

Характерно удлинение фазы расслабления сухожильных рефлексов. Изредка в клинической картине преобладают психические расстройства или мозжечковая атаксия. Тяжелое, угрожающее жизни осложнение нелеченного или неправильно леченного гипотиреоза — гипотиреоидная кома. Характерные признаки: гипотермия, сопор, повышение РаС02 (из-за гиповентиляции). Нарушения функции почек и секреции АДГ могут приводить к гипонатриемии. Гипотиреоидную кому провоцируют холод, травма, инфекция, прием препаратов, угнетающих ЦНС.

Диагностика

Самый информативный показатель — уровень ТТГ в сыворотке. При всех вариантах первичного гипотиреоза ТТГ повышен, а при вторичном гипотиреозе находится в пределах нормы или не определяется (рис. 331.3). Снижение уровня ТТГ при вторичном гипотиреозе обычно сопровождается снижением уровней других гормонов аденогипофиза.

Для всех форм гипотиреоза характерно снижение уровней общего и свободного Т4. При первичном гипотиреозе общий Т3 может снижаться не так значительно, как общий Т4. Это объясняется тем, что избыток ТТГ избирательно стимулирует синтез Т3 и дейодирование Т4 в тироцитах. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой — малоинформативный показатель. При первичном гипотиреозе без зоба поглощение снижается, но так или иначе находится у нижней границы нормы, а при первичном гипотиреозе с зобом — колеблется от низкого до повышенного.

При первичном (но не при вторичном) гипотиреозе возрастает уровень холестерина в сыворотке. При всех видах гипотиреоза повышается активность КФК, АсАТ и ЛДГ. При ЭхоКГ выявляются увеличение продолжительности систолы за счет фазы изоволюмического сокращения, увеличение отношения длительности фазы изоволюмического сокращения к длительности периода изгнания левого желудочка.

На ЭКГ видны брадикардия, низкая амплитуда комплекса QRS, уплощение или инверсия зубца Т. Примерно у 12% больных первичным гипотиреозом без зоба имеется В12-дефицитная анемия; еще чаще выявляются ахлоргидрия (даже в пробе с гистамином) и антитела к обкладочным клеткам.

У некоторых больных нет клинических проявлений гипотиреоза, но имеются его биохимические признаки. В таких случаях говорят о скрытом гипотиреозе. При легкой гипофункции щитовидной железы уровень ТТГ и реакция тиреотропных клеток на тиролиберин повышены, общие Т4 и Т3 нормальные.

При более выраженной гипофункции общий Т4 снижается, а общий Т3 остается в пределах нормы за счет того, что ТТГ избирательно стимулирует продукцию Т3, и, вероятно, за счет усиления дейодирования Т4. Скрытый гипотиреоз чаще всего выявляется при хроническом лимфоцитарном тиреоидите и у больных с диффузным токсическим зобом после лечения1311 или струмэкгомии. В последнем случае скрытый гипотиреоз обычно предшествует развитию клинически выраженной болезни.

Дифференциальная диагностика

При кретинизме и классических признаках гипотиреоза у детей и взрослых диагноз нетруден. Иногда за кретинизм принимают синдром Дауна. Одутловатость и бледность лица у больных с хроническим нефритом и нефротическим синдромом имитируют гипотиреоз. Нефротический синдром сопровождается анемией, гиперхолестеринемией, анасаркой, а общий Т4 может быть низким из-за потери тироксин-связывающего глобулина с мочой. Однако свободный Т4 нормальный или повышен, общий Т3 обычно чуть ниже нормы (из-за нарушения периферического превращения Т4 в Т3, как и при других тяжелых болезнях), а ТТГ нормальный.

Лечение

Средства для лечения гипотиреоза — это синтетические гормоны левотироксин (L-тироксин) и лиотиронин (L-трийодтиронин), а также лиотрикс (комбинация L-тироксина и L-трийодтиронина). До сих пор иногда используют тироид — экстракт из лиофилизированных щитовидных желез свиней и крупного рогатого скота. В нашей клинике применяют только синтетические препараты, преимущественно левотироксин, поскольку содержание гормонов в таких препаратах точно известно. В отличие от лиотиронина, лиотрикса и тироида левотироксин не вызывает резкого повышения уровня Т3, чреватого опасными побочными эффектами у пожилых больных и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Напротив, за счет дейодирования левотироксина поддерживается постоянная концентрация Т3.

В большинстве случаев, особенно у пожилых и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, компенсировать гипотиреоз надо постепенно, поскольку резкое усиление метаболизма повышает нагрузку на сердце и может вызвать обострение сердечно-сосудистой патологии.

У взрослых начальная доза левотироксина составляет 25 мкг/сут; каждые 4 нед дозу увеличивают на 25—50 мкг, пока не наступит эутиреоз. У больных с гипотиреозом аутоиммунного генеза обычно сохраняется некоторое количество активных тироцитов, поэтому им требуются меньшие дозы левотироксина, чем больным после тиреоэктомии.

Поддерживающая доза левотироксина составляет в первом случае примерно 1,7 мкг/кг/сут, во втором — 2,1 мкг/кг/сут. Поскольку Т1/2 левотироксина достаточно велик, его можно принимать 1 раз в сутки. При подборе дозы ориентируются прежде всего на клиническую картину и уровень ТТГ. Для оценки уровня тиреоидных гормонов измеряют общие Т4 и Т3, причем измерение общего Т3 более информативно. При повышенном ТТГ доза левотироксина недостаточна, а при повышенном общем Т3 — избыточна. Измерение общего Т3 особенно полезно при оценке эффективности лечения вторичного гипотиреоза, поскольку в таких случаях результаты измерений ТТГ трудно интерпретировать.

В ряде случаев поддерживающую дозу левотироксина приходится корректировать. Если у беременной возрос уровень ТТГ, суточную дозу можно увеличить на 25—50 мкг Постепенное увеличение дозы требуется больным хроническим лимфоцитарным тиреовдитом, если у них прогрессирует атрофия щитовидной железы, и больным после хирургического лечения или лечения 1311 диффузного токсического зоба. Некоторые лекарственные средства нарушают всасывание или ускоряют метаболизм левотироксина. Снижение дозы может потребоваться:

1) при исчезновении тиреоблокирующих антител у больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом;

2) при повышении титра тиреостимулирующих антител, вызывающих рецидив тиреотоксикоза у больных с леченным диффузным токсическим зобом;

3) при развитии автономной гиперфункции одиночного узла или многоузлового зоба.

Детям всех возрастных групп, в том числе новорожденным, как можно скорее назначают полные замещающие дозы левотироксина, иначе умственное и физическое развитие будут необратимо нарушены. Грудным детям и детям младшего возраста требуются дозы левотироксина, которые непропорционально велики по отношению к весу. Поэтому при подтвержденном вторичном гипотиреозе и при обоснованном подозрении на вторичный гипотиреоз заместительную терапию тиреоидными гормонами начинают только на фоне лечения гидрокортизоном. В противном случае повышение обмена веществ и повышение клиренса глюкокортикоидов могут привести к гипоадреналовому кризу.

В интенсивной гормонотерапии нуждаются и некоторые взрослые. Это больные в гипотиреоидной коме и больные с гипотиреозом, которых готовят к неотложному хирургическому вмешательству (они чрезвычайно чувствительны к общим анестетикам). В последнем случае показано в/в введение левотироксина в сочетании с гидрокортизоном.

У больных в гипотиреоидной коме с сопутствующим тяжелым заболеванием может подавляться периферическое превращение Т4 в Т3) как при псевдодисфункции щитовидной железы. В таких случаях показана комбинированная терапия л евотироксином и лиотиронином (но лечение только лиотиронином не рекомендуется из-за опасности развития сердечной недостаточности). Схема комбинированной терапии: в/в введение левотироксина в дозе 3—4 мкг/кг, затем в/в инфузия левотироксина со скоростью 100 мкг/сут плюс 10 мкг лиотиронина в/в каждые 8 ч. Парентеральное введение прекращают, когда больной сможет самостоятельно принимать препараты внутрь.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *