Гиперфосфатемия: причины, лечение

Гиперфосфатемией считают увеличение концентрации фосфатов в сыворотке выше 1,67 ммоль/л (5 мг% фосфора). Гиперфосфатемия может быть вызвана рядом причин. Однако иногда полученные величины содержания фосфатов не отражают реальной картины.

Причины

Снижение почечной экскреции фосфатов

• Почечная недостаточность Гипопаратиреоз
• Псевдогипопаратиреоз, типы I и II
• Опухолевидный кальциноз
• Эластическая псевдоксантома
• Инфантильная форма гипофосфатазии
• Гиперостоз
• Тиреотоксикоз
• Повышенная секреция СТГ или введение соматропина
• Надпочечниковая недостаточность
• Прием дифосфонатов

Усиленное всасывание фосфатов в ЖКТ

• Фосфорсодержащие слабительные
• Прием препаратов витамина D
• Гранулематозы с повышенным синтезом витамина D
• Саркоидоз
• Туберкулез

Перераспределение фосфатов в организме

• Острый метаболический ацидоз
• Лактацидоз
• Острый респираторный ацидоз
• Введение лактата
• Снижение уровня инсулина
• Прием клонидина

Выход фосфатов из клеток

• Рабдомиолиз
• Инфаркты разных органов
• Синдром распада опухоли
• Лимфома Беркитта
• Лимфобластная лимфома
• Диссеминированный мелкоклеточный рак
• Тиреотоксикоз
• Острый гемолиз

Введение фосфорсодержащих препаратов

• Фосфаты
• Фосфолипиды

Ложная гиперфосфатемия

• Тромбоцитоз
• Гиперлипопротеидемия
• Моноклональные гаммапатии

При использовании некоторых автоматических анализаторов возможны аппаратные ошибки из-за химического загрязнения.

При тромбоцитозе завышенные данные может дать анализ сыворотки, оставшейся после отделения кровяного сгустка (следует использовать плазму, быстро полученную из гепаринизированных проб крови).

При повышенном содержании в сыворотке положительно заряженных белков, например при моноклональных гаммапатиях, значительное количество фосфатов (до 15 моль/ммоль белка) связано с белком и содержание фосфатов в сыворотке иногда достигает 4,5 ммоль/л (13,5 мг% фосфора).

Наиболее частая причина гиперфосфатемии — снижение экскреции фосфатов почками. Поскольку ПТГ способствует экскреции фосфатов, то гиперфосфатемия — характерное проявление как первичного гипопаратиреоза, так и псевдогипопаратиреоза типов I и II.

Интересно, что тяжелая гипомагниемия, вызывающая значительное снижение уровня ПТГ даже на фоне гипокальциемии, не сопровождается гиперфосфатемией. Гиперфосфатемия, как результат снижения почечной экскреции, наблюдается при опухолевидном кальцинозе, эластической псевдоксантоме, инфантильной гипофосфатазии и гиперостозе.

Тяжелый нелеченный тиреотоксикоз, по-видимому, стимулирует катаболизм, фосфаты выходят из клеток, и их уровень в сыворотке возрастает, несмотря на усиленное выведение фосфатов с мочой.

Акромегалия или введение СТГ сопровождаются умеренной гиперфосфатемией. Несколько более высокий уровень фосфатов у детей частично отражает активность СТГ.

Гиперфосфатемия наблюдается при нелеченной надпочечниковой недостаточности, что связано с гиповолемией, метаболическим ацидозом и, вероятно, снижением проницаемости клубочков. Прием дифосфонатов вызывает легкую гиперфосфатемию в результате увеличения реабсорбции фосфатов в канальцах почек.

Интенсивное всасывание фосфора из ЖКТ после потребления большого количества фосфатов или после применения фосфатсодержащих клизм может стать причиной повышения уровня фосфатов в сыворотке до 15 ммоль/л (46 мг% фосфора).

Гиперфосфатемия наблюдается после приема больших доз препаратов витамина D или в результате его избыточного образования в гранулемах, например при саркоидозе или туберкулезе. При остром метаболическом или остром респираторном ацидозе, и особенно при лактацидозе, снижается уровень фосфорилирования внутриклеточных органических соединений, освобождающиеся фосфаты диффундируют из клеток, и их концентрация в сыворотке повышается.

Гиперфосфатемия наблюдается при снижении уровня инсулина или при приеме клонидина. Выход фосфатов из клеток происходит при рабдомиолизе, инфарктах различных органов и гемолизе. При высокой эффективности химиотерапии иногда наблюдается синдром распада опухоли — гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гиперурикемия и, часто, ОПН.

Тяжелая гиперфосфатемия после в/в введения фосфатов особенно опасна при ацидозе или олигурии. Наконец, гиперфосфатемия может быть результатом введения фосфолипидов при парентеральном питании.

Лечение

Прежде всего необходимо выяснить причину гиперфосфатемии и попытаться ее устранить. Наиболее опасное осложнение гиперфосфатемии — метастатический кальциноз. Его риск повышен, если произведение концентраций (в мг%) кальция и фосфора в сыворотке превышает 70. Обызвествлению тканей способствуют алкалоз и повышение уровня ПТГ.

При гиперфосфатемии необходимо ограничить потребление фосфатов. Назначают фосфатсвязывающие препараты: карбонат кальция и в тяжелых случаях алюминийсодержащие антацидные средства. Следует помнить, что д лительное применение препаратов алюминия чревато отравлением.

При нормальной функции почек для увеличения экскреции фосфора показано в/в введение больших количеств физиологического раствора (солевой диурез).

Для коррекции гиперфосфатемии при почечной недостаточности часто необходим перитонеальный диализ или гемодиализ.