Home / Эндокринология / Гиперальдостеронизм: гиперсекреция альдостерона, виды, диагностика, лечение

Гиперальдостеронизм: гиперсекреция альдостерона, виды, диагностика, лечение

Синдром, обусловленный гиперсекрецией альдостерона, называют гиперальдостеронизмом. Первичный гиперальдостеронизм обусловлен гиперфункцией коры надпочечников, а вторичный — вненадпочечниковыми факторами.

Гиперальдостеронизм

Первичный гиперальдостеронизм

Первый случай первичного гиперальдостеронизма, описанный Конном, был обусловлен альдостеронсекретирующей аденомой надпочечника, или альдостеромой (синдром Конна). В большинстве случаев альдостеромы односторонние, имеют небольшие размеры и могут локализоваться в любом надпочечнике. В редких случаях причиной первичного гиперальдостеронизма бывает рак надпочечника.

Гиперальдостеронизм обычно возникает в возрасте от 30 до 50 лет, причем у женщин он встречается в два раза чаще. Его можно выявить у 1 % больных артериальной гипертонией. Даже при биохимически и клинически подтвержденном первичном гиперальдостеронизме при операции далеко не Всегда удается обнаружить одиночную аденому.

Часто синдром обусловлен двусторонней диффузной мелкоузелковой дисплазией коры надпочечников. В этом случае его нередко называют идиопатическим гиперальдостеронизмом, поскольку причина его не установлена.

Клиническая картина

Гиперсекреция альдостерона приводит к усилению обмена натрия на калий и ионы водорода в дистальных почечных канальцах, в результате чего возрастает экскреция калия с мочой и возникает гипокалиемия. У большинства больных наблюдаются умеренное повышение диастолического АД и головная боль. По-видимому, артериальная гипертония возникает в результате усиления реабсорбции натрия и увеличения ОЦК.

Дефицит калия вызывает гиперполяризацию мышечных клеток, что проявляется мышечной слабостью и утомляемостью. Из-за нарушения концентрационной функции почек возникает полиурия, которая часто сопровождается полидипсией.

Артериальная гипертония приводит к гипертрофии левого желудочка, выявляемой с помощью ЭКГ и рентгенографии. Кроме того, на ЭКГ видны изменения, характерные для гипокалиемии, — повышение амплитуды зубца U, удлинение интервала QT и желудочковые аритмии. Отеков в отсутствие сердечной недостаточности, заболеваний почек или других предрасполагающих состояний (например, тромбофлебита), как правило, не бывает благодаря минералокортикоидному ускользанию (см. выше). Изредка у больных с поражением почек и азотемией отмечается пастозность голеней. При длительном течении гиперальдостеронизм может приводить к поражению почек, азотемии, сердечной недостаточности и отекам.

Лабораторные данные

Результаты лабораторного исследования зависят от длительности и тяжести гипокалиемии. Пробы на концентрирование мочи показывают нарушение концентрационной способности почек. Реакция мочи нейтральная или щелочная, поскольку метаболический алкалоз вызывает компенсаторное повышение секреции ионов аммония и бикарбоната.

Гипокалиемия может быть тяжелой (уровень калия в крови менее 3 ммоль/л), при этом дефицит калия составляет более 300 ммоль. Задержка натрия, потеря воды и перенастройка системы осморегуляция приводят к гипернатриемии.

Недостаток ионов водорода, обусловленный их потерей с мочой и переходом в клетки, в которых имеется дефицит калия, вызывает метаболический алкалоз и повышение уровня бикарбоната в сыворотке. Алкалоз поддерживается дефицитом калия, поскольку при нем усиливается реабсорбция бикарбоната в проксимальных извитых канальцах. При тяжелой гипокалиемии снижается также уровень магния в сыворотке.

Общее содержание натрия в организме, как правило, возрастает, а общее содержание калия уменьшается. Увеличение ОЦК может приводить к никтурии в результате нарушения суточного ритма экскреция натрия и воды.

Диагностика

Гиперальдостеронизм следует заподозрить при длительной гипокалиемии в отсутствие отеков у больного, потребляющего нормальное количество поваренной соли и не принимающего тиазидных диуретиков, фуроссмида или этакриновой кислоты. Если гипокалиемию обнаруживают у больного, принимающего диуретики по поводу артериальной гипертонии, диуретики отменяют, назначают больному препараты калия и повторно измеряют уровень калия через 1—2 нед. У больных с гиперальдостеронизмом гипокалиемия обычно сохраняется.

Классические диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма:

1) повышение диастолического АД в отсутствие отеков;

2) снижение активности ренина плазмы, которая не повышается должным образом при уменьшении ОЦК (в положении стоя и при гипонатриемии);

3) гиперсекреция альдостерона, которую не удается снизить при увеличении ОЦК (нагрузка NaCl).

Измерение активности ренина плазмы не позволяет с уверенностью отличить первичный гиперальдостеронизм от артериальной гипертонии другого происхождения. Снижение активности ренина плазмы выявляют у 25% больных гипертонической болезнью. Важный диагностический признак первичного гиперальдостеронизма — недостаточное повышение активности ренина при снижении ОЦК.

Для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма, помимо измерения активности ренина плазмы, необходимо проведение супрессивных проб. Автономная секреция альдостерона опухолью практически не подавляется при увеличении ОЦК, но может подавляться (иногда даже чрезмерно) при введении калия или инфузии АКТГ.

После того как выявлены снижение активности ренина плазмы и высокий уровень альдостерона, не снижающийся при проведении супрессивных проб, следует установить локализацию альдостеромы с помощью КТ живота; поскольку размер альдостером часто не превышает 1 см, лучше применять спиральную КТ, позволяющую получить тонкие срезы.

Если при КТ опухоль не обнаружена, берут кровь из обеих надпочечниковых вен с помощью катетера, проведенного через бедренную вену; содержание альдостерона в крови на стороне опухоли может быть в 2—3 раза выше, чем с другой стороны.

При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень альдостерона в обеих надпочечниковых венах одинаковый. Кровь из обеих вен следует брать по возможности одновременно и измерять в ней также уровень кортизола, чтобы исключить повышение уровня альдостерона, вызванное действием АКТГ или стрессом.

Дифференциальная диагностика. Артериальная гипертония и гипокалиемия могут быть связаны не только с первичным, но и с вторичным гиперальдостеронизмом. Чтобы различить эти два состояния, измеряют активность ренина плазмы.

Вторичный гиперальдостеронизм при быстра прогрессирующей артериальной гипертонии обусловлен повышением активности ренина, в то время как при пер, вичном гиперальдостеронизме она, напротив, понижена. Поэтому при уровне калия в сыворотке ниже 2,5 ммоль/д для постановки диагноза первичного гиперальдостеронизма обычно бывает достаточно сочетания высокого уровни альдостерона с низкой активностью ренина плазмы в любой пробе крови; в дополнительных анализах нет необходимости.

Альдостерому следует отличать от других заболеваний, сопровождающихся избытком минералокортикоидов. Чаще всего ее приходится дифференцировать с идиопатическим гиперальдостеронизмом. Правильно провести дифференциальный диагноз в этом случае очень важно, поскольку при идиопатическом гиперальдостеронизме АД не снижается после двусторонней адреналэктомии, в то время как удаление альдостеромы обычно приводит к улучшению состояния или излечению.

При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень альдостерона обычно ниже, а уровень калия и активность ренина плазмы выше, чем при альдостероме Тем не менее часто бывает невозможно различить эти два состояния лишь на основании клинических и биохимических проявлений. При односторонней альдостероме в большинстве случаев отмечаются снижение уровня альдостерона в плазме при вставании и повышение уровня 18-гидро-ксикортикостерона.

Диагностическая ценность этих тестов относительна, поскольку у некоторых больных с альдостеромами уровень альдостерона при вставании повышается Лучше всего уточнить диагноз с помощью КТ.

У небольшого числа больных с артериальной гипертонией и гипокалиемическим алкалозом обнаруживают аденомы, секретирующие 11-дезоксикортикостерон. Для этих больных характерны снижение активности ренина плазмы и нормальный или пониженный уровень альдостерона в плазме, что заставляет предположить гиперсекрецию не альдостерона, а какого-то другого минералокортикоида.

Клиническая картина, напоминающая первичный гиперальдостеронизм, может возникать при некоторых наследственных заболеваниях. Изредка избыток минералокортикоидов возникает при недостаточности ферментов, принимающих участие в биосинтезе кортизола, в частности 11β-гидроксилазы или 17α-гидроксилазы.

При этом повышается уровень АКТГ, и в результате возрастает продукция минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона. Артериальная гипертония и гипокалиемия исчезают после лечения глюкокортикоидами. Окончательный диагноз устанавливают на основании повышения уровней предшественников кортизола в плазме или моче, а также при выявлении генетического дефекта.

Иногда артериальная гипертония и гипокалиемия исчезают после введения глюкокортикоидов, но недостаточность фермента при этом установить не удается. Уровень альдостерона в крови у таких больных нормальный или слегка повышен; он не снижается при инфузии физиологического раствора, но, как правило, секреция альдостерона подавляется после двухнедельной терапии дексаметазоном (1—2 мг/сут).

Это особая форма первичного гиперальдостеронизма, которая наследуется аутосомно-доминантно и называется глюкокортикоидчувешительным гиперальдостеронизмом. В его основе лежит дупликация гена 11β-гидроксилазы; в результате одна из копий промоторе этого гена, активность которого регулируется АКТГ, слива ется с геном 18-гидроксилазы, катализирующей превращение кортикостерона в альдостерон. При этом сингез альдостерона подпадает под контроль АКТГ, и альдостерон начинает синтезироваться в пучковой зоне коры надпочечников.

Самый надежный диагностический критерий этого заболевания — обнаружение химерного гена. Поскольку этот ген может встречаться и в отсутствие гипокалиемии, его истинная частота при артериальной гипертонии не установлена. На наличие этого гена необходимо обследовать больных с ранним началом артериальной гипертонии и низкой активностью ренина плазмы, а также их ближайших родственников.

Синдром Лиддла — еще одно редкое аутосомно-доминантное заболевание, которое можно спутать с гиперальдостеронизмом. При нем активирующая мутация гена, кодирующего β-субъединицу белка натриевого канала, приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах и снижению активности ренина и уровня альдостерона в плазме.

Наконец, еще одна редкая причина гипокалиемии и артериальной гипертонии — это так называемый синдром мнимого избытка минералокортикоидов, аутосомно-доминантное заболевание, в основе которого лежит недостаточность 11β-гидроксистероиддегидрогеназы, обусловленная мутацией гена почечной формы фермента.

При этом кортизол не превращается в кортизон, а связывается с рецепторами минералокортикоидов и действует как минералокортикоид. Диагноз устанавливают на основании высокого отношения тетрагидрокортизола к тетрагидрокортизону в моче или с помощью генодиагностики.

Приобретенная форма синдрома мнимого избытка минералокортикоидов развивается при потреблении сладостей или жевательного табака, содержащих лакрицу. Присутствующая в лакрице глициризиновая кислота ингибирует 11β-гироксистероиддегидрогеназу. В результате усиливается реабсорбция натрия, увеличивается ОЦК, повышается АД, снижаются активность ренина плазмы и секреция альдостерона. Диагноз можно подтвердить или исключить при тщательном сборе анамнеза.

Лечение

Лучший способ лечения алыюстеромы — удаление пораженного надпочечника; по возможности отдают предпочтение лапароскопическому доступу. Однако во многих случаях оказывается эффективной низкосолевая диета в сочетании с антагонистом альдостерона спироналактоном. Обычно для устранения артериальной гипертонии и гипокалиемии бывает достаточно приема спиронолактона в дозе 25— 100 мг внутрь каждые 8 ч. Иногда консервативное лечение продолжают в течение нескольких лет, однако у мужчин его нередко приходится прекращать из-за побочных эффектов спиронолактона — гинекомастии, снижения полового влечения и импотенции.

При подозрении на идиопатический гиперальдостеронизм хирургическое вмешательство показано только при тяжелой гипокалиемии с выраженными клиническими проявлениями, не поддающейся консервативному лечению спиронолактоном, триамтереном или амилоридом. Как уже говорилось выше, у таких больных двусторонняя адреналэктомия не приводит к снижению АД.

Если генодиагностика подтверждает наличие глюкокортикоидчувствительного гиперальдостеронизма, назначают глюкокортикоиды или калийсберегаюшие диуретики (спиронолактон, триамтерен или амилорид). Во избежание экзогенною синдрома Кушинга глюкокортикоиды следует назначать в небольших дозах. Нередко требуется комбинированная терапия. При недостаточности 11β-гидроксистериддегидрогеназы можно применять небольшие дозы дексаметазона. Хотя этот препарат обладает мощной глюкокортикоидной активностью и подавляет секрецию АКТЕ и кортизола, он связывается с рецептором миззералокортикоидов хуже, чем кортизол.

Вторичный гиперальдостеронизм

Вторичным гиперальдостеронизмом называют синдром, при котором продукция альдостерона усиливается в результате активации ренин-ангиотензиновой системы. При вторичном гиперальдостеронизме скорость секреции альдостерона часто оказывается выше, чем при первичном. Синдром обычно возникает на фоне отеков и сопровождается прогрессирующей артериальной гипертонией.

Вторичный гиперальдостеронизм наблюдается при нормальном течении беременности, поскольку эстрогены вызывают повышение уровня ангиотензиногена и активности ренина плазмы, а прогестагены действуют как антагонисты альдостерона.

При артериальной гипертонии вторичный гиперальдостеронизм обусловлен повышением секреции ренина, которое может быть первичным (первичная гиперренинемия) либо возникать в ответ на снижение почечного кровотока или перфузионного давления в почках  — например, при сужении одной или обеих почечных артерий вследствие атеросклероза или фибромышечной гиперплазии.

Особенно выраженная гиперсекреция ренина обеими почками возникает при гипертоническом нефросклерозе (злокачественной артериальной гипертонии) и при значительном сужении сосудов почек (быстро прогрессирующей артериальной гипертонии). Для вторичного гиперальдостеронизма характерны гипокалиемический алкалоз и умеренное или значительное повышение уровня альдостерона и активности ренина плазмы.

При первичной гиперренинемии биохимические проявления такие же, как при вторичной. При ренинсекретирующих опухолях из клеток юкстагломерулярного аппарата диагноз устанавливают при обнаружении неизмененных почечных сосудов и объемного образования в почке с помощью методов визуализации в сочетании с повышением активности ренина плазмы в одной из почечных вен. В редких случаях ренинсекретирующие опухоли локализуются вне почки, например в яичниках.

Вторичный гиперальдостеронизм часто возникает при отеках. Скорость секреции альдостерона обычно повышается при отеках, обусловленных циррозом печени или нефротическим синдромом. Секреция альдостерона повышается и при сердечной недостаточности, причем тем больше, чем сердечная недостаточность выраженнее.

Во всех названных случаях секреция альдостерона, по-видимому, стимулируется снижением эффективного артериального объема или артериальной гипотонией. Тиазидные диуретики и фуросемид нередко усугубляют вторичный гиперальдостеронизм в результате уменьшения ОЦК; при этом часто наблюдается гипокалиемия и иногда — алкалоз.

Случается, что вторичный гиперальдостеронизм возникает в отсутствие отеков и артериальной гипертонии. Это так называемый синдром Бартера, для которого характерны тяжелый гипокалиемический алкалоз и умеренное или значительное повышение уровня альдостерона и активности ренина плазмы. При биопсии почек выявляют гиперплазию юкстагломерулярного аппарата.

Причины синдрома — нарушение реабсорбции хлора и натрия и повышение секреции простагландинов. Полагают, что усиленная элиминация натрия стимулирует секрецию ренина и альдостерона. Гиперсекреция альдостерона приводит к гипокалиемии, в результате которой еще больше возрастают секреция простагландинов и активность ренина плазмы. В некоторых случаях гипокалиемия усугубляется вследствие снижения рсабсорбции калия. Повышение секреции простагландинов — это, по-видимому, всегда вторичное нарушение, поскольку прием ингибиторов циклооксигеназы приводит липа к кратковременному улучшению.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *