Home / Без рубрики / Геморрагические диатезы: понятие, классификация, этиология, патогенез

Геморрагические диатезы: понятие, классификация, этиология, патогенез

Геморрагические диатезы — это состояния, объединяющие группу различных по своей природе заболеваний, характерной особенностью которых является склонность к кровоточивости, в том числе самопроизвольной.
Данные состояния могут быть временными и постоянными, острыми (до 6 мес. от начала развития кровоточивости) и хроническими, врожденными и приобретенными. Проявляются они без видимых причин или под влиянием мелких травм.

Повышенная кровоточивость тканей может быть главным симптомом болезни. В этих случаях ее выделяют в виде самостоятельной нозологической формы, например гемофилии, или же осложнения какого-то заболевания, как это встречается при алкогольной болезни печени, лимфопролиферативных заболеваниях, уремии, инфекционных заболеваниях, гипо- и авитаминозах, гормональных нарушениях, на фоне лекарственной терапии и др.

Виды

Различают следующие виды геморрагических диатезов:

• связанные с нарушениями в тромбоцитарном звене;

• связанные с нарушением количества или функциональной активности прокоагулянтов;

• развивающиеся при поражениях сосудистой стенки;

• обусловленные сочетанием первичных и вторичных дефектов системы гемостаза.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями в тромбоцитарном звене

Среди подобных нарушений выделяют два состояния: тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Тромбоцитопении — это состояния, при которых количество тромбоцитов в периферической крови становится ниже нормы. Клиническая картина в виде самопроизвольных кровоизлияний проявляется, как и § правило, при снижении тромбоцитов ниже 30 * 10(9)/л.

Развитие тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами:

• нарушением продукции тромбоцитов при наследственных тром-боцитопениях, перенесенных внутриутробно инфекциях, а также вследствие угнетения костного мозга химиопрепаратами, токсическими агентами;

• повышенным разрушением тромбоцитов (иммунные тромбоцитопении, в том числе идиопатические, на фоне ДВС-синдрома, при искусственном кровообращении);

• депонированием тромбоцитов в селезенке при гиперспленомега-лии различного генеза.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа

По частоте занимает первое место среди всех видов геморрагических диатезов. Соотношение данного заболевания среди мужчин и женщин — 3:5. Первые симптомы появляются в возрасте 5-6 лет, клинически выраженные — в периоды гормональной перестройки организма (12-20 лет и 45-50 лет).

По течению болезнь Верльгофа бывает острой (до 6 мес., чаще встречается в детском возрасте, 75 % случаев заканчивается выздоровлением) и хронической (чаще у взрослых, в 5 % случаев смерть наступает от кровоизлияний в мозг). По этиопатогенезу различают иммунную и неиммунную формы данного заболевания.

Иммунная форма развивается в результате возникновения аутоиммунных реакций, вызывающих деструкцию тромбоцитов, после перенесенных инфекций, на фоне приема лекарственных препаратов либо из-за индивидуальной повышенной чувствительности к пищевым продуктам, а также при воздействии на организм радиации.

Неиммунную форму идиопатической тромбоцитопенической пурпуры связывают с дефицитом в организме больного тромбоцитопоэтического фактора, который необходим для созревания мегакариоцитов и образования тромбоцитов.

Клинические проявления болезни Верльгофа включают в себя геморрагии в коже, кровотечения с поверхности слизистых оболочек, которые могут возникать как спонтанно, так и в результате незначительных травм. Кровоизлияния бывают различными по величине, возникая в основном на передней поверхности туловища и конечностей.

Геморрагии возникают чаще всего в виде носовых кровотечений, имеющих различную интенсивность. Иногда они приводят к развитию тяжелой анемии. Нередко развиваются желудочно-кишечные кровотечения, а также кровоизлияния в полость плевры, брюшную полость, сетчатку глаза и головной мозг. У женщин могут возникнуть маточные кровотечения, обусловленные физиологическим снижением количества тромбоцитов (на 30-50 %) во время менструаций (у женщин, страдающих болезнью Верльгофа, в эти периоды количество тромбоцитов может снижаться практически до нуля). Исследование свертывающей системы крови показывает увеличение времени свертывания и глубокое нарушение интенсивности ретракции кровяного сгустка.

Течение болезни Верльгофа характеризуется цикличностью в виде смены периодов обострений и ремиссий. Прогноз заболевания определяется степенью выраженности геморрагического синдрома (частотой и интенсивностью кровоизлияний).

В качестве лечебного метода используется спленэктомия, которая служит фактором «растормаживания» костного мозга и инициации тром-боцитарного криза. Также применяется переливание тромбоцитарной массы, введение глюкокортикоидов и лекарственных средств, способствующих укреплению кровеносных сосудов (хлористый кальций, витамин С). В случае необходимости назначаются гемостатические средства.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Мошковица.

Характеризуется выраженной тромбоцитопенией внутрисосудистым гемолизом. Неврологическая симптоматика включает в себя нерезкие расстройства сознания, нарушение двигательных и чувствительных функций. Иногда развиваются судороги и кома. Ведущим в их патогенезе является высвобождение из эндотелиальных клеток фактора фон Виллебранда, что приводит к увеличению агрегации тромбоцитов. Лечение заключается в проведении плазмафереза, замещении плазмы больного бедной тромбоцитами свежезамороженной плазмой донора.

Лекарственные тромбоцитопени

Лекарственные тромбоцитопении могут быть вызваны как угнетением костного мозга лекарственными средствами (цитостатиками), так и в результате включения иммунных механизмов (сульфаниламиды, препараты золота, салицилаты и др.), характерных для аллергических реакций II типа.

Наследственные тромбоцитопении

Наследственные тромбоцитопении характеризуются комплексом клинических и лабораторных проявлений, среди которых обязательно присутствует тромбоцитопения. Например, сочетание тромбоцитопении с врожденным отсутствием радиальной кости называется TAP-синдромом. При наличии у больного нарушений пигментации кожи, волос, сетчатки и тромбоцитопении можно предположить наличие у больного синдрома Чедиака—Хигаси.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатиями называют заболевания, характеризующиеся нарушениями функций тромбоцитов без изменения их количества. В качестве примеров подобных заболеваний можно отметить тромб-астению Гланцмана, которая связана с врожденным отсутствием GP IIa-IIIа рецептора в мембране тромбоцита, вследствие чего нарушается образование фибриновых мостиков между агрегирующими тромбоцитами, что ухудшает свертываемость крови.

Также встречаются сочетания тромбоцитопений с тромбоцитопатиями, которые также могут быть обусловлены наследственными факторами и (или) определенными условиями, в которых находится организм. При этих заболеваниях наблюдается невыраженный дефицит тромбоцитов (не менее 100 х 10(9)/л) при удлинении времени кровотечения.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушением количества или функциональной активности прокоагулянтов

К заболеваниям, при которых наблюдаются подобные нарушения, в первую очередь относят гемофилии, т. е. патологии, обусловленные нарушением системы свертывания крови.

Гемофилия

Гемофилия — это наследственное заболевание, передающееся по рецессивному типу и возникающее в результате дефекта в Х-хромосоме, вследствие чего нарушается выработка одного из факторов свертывания крови и возникает кровоточивость.

Существует четыре варианта наследования генов, отвечающих за развитие гемофилии (h). Если у мальчика есть Xh-хромосома, то гемофилия проявляется (поскольку Y-хромосома не содержит генов, влияющих на образование белков свертывания крови), если нет, то гемофилии не будет» У детей женского пола при наличии одной ХЬ^хромосомы клинических признаков болезни нет, т. к. ген гемофилии рецессивен, а гены нормальной Х-хромосомы компенсируют отсутствие необходимого гена в другой Х-хромосоме. Если у плода женского пола в генотипе присутствуют две Xh-хромосомы, то он погибает внутриутробно. Таким образом, болеть гемофилией — прерогатива мужчин, а женщины лишь передают эту болезнь.

Патогенез гемофилии зависит от того, дефицит какого фактора свертывающей системы крови приводит к нарушению формирования фибрина, что обусловливает геморрагию. Для гемофилии характерно повышение свертываемости крови в конце кровотечения и сразу после его окончания, что может быть следствием компенсаторной активации механизмов коагуляционного гемостаза. Впоследствии свертывающая способность крови вновь снижается, и больной «готов» к последующим кровотечениям.

Выделяют несколько типов гемофилии.

Гемофилия А, классическая гемофилия

Гемофилия А связана с дефектом или дефицитом VIII фактора свертывания крови — антигемофильного глобулина. В результате дефицита этого фактора нарушаетсямобразование плазменного тромбопластина.

Гемофилия В, или болезнь Кристмаса

Гемофилия В встречается в 4 раза реже, чем гемофилия А. Она вызвана дефицитом в плазме плазменного компонента тромбопластина — IX фактора свертывания крови, или фактора Кристмаса. Клинически эти две формы гемофилии практически неразличимы.

Склонность к кровотечениям выявляется с раннего детского возраста (но не в первые дни после рождения). Как правило, кровотечения возникают при довольно грубых повреждениях. Однако небольшие травмы и микротравмы (такие как укус комара, выворачивание века с диагностической целью, небольшие ушибы, внутривенные инъекции или забор крови с диагностической целью и др.) могут сопровождаться длительными кровотечениями или подкожными и внутримышечными кровоизлияниями.

Для гемофилий очень характерны гемартрозы — попадание крови в суставные полости. Чаще всего гемартрозы наблюдаются в коленных, локтевых и голеностопных суставах. Нередко при диагностике ставят ошибочный диагноз ревматического артрита. Это вызвано тем, что при кровоизлиянии в суставные полости начинается резорбция крови из них, что вызывает у больного повышение температуры и выраженный болевой синдром. С возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.ошибочный диагноз ревматического артрита. Это вызвано тем, что при кровоизлиянии в суставные полости начинается резорбция крови из них, что вызывает у больного повышение температуры и выраженный болевой синдром. С возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.

Помимо гемартрозов кровоизлияния происходят в мышцы, внутренние органы, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, иногда в полость черепа (это, как правило, заканчивается смертью больного).
Выраженность геморрагических проявлений при гемофилиях А и В коррелирует со степенью дефицита факторов свертывания крови.

По степени выраженности снижения концентрации антигемофиль-ного глобулина А выделяют три степени тяжести гемофилии А:
• мягкая (или легкого течения) — содержание VIII фактора в крови больного 5-25 % от нормы;
• умеренная (или средней тяжести) — концентрация антигемофиль-ного глобулина А составляет 1-4 % от его нормального содержания;
• тяжелая степень — в крови больного определяется менее 1 % от нормального содержания VIII фактора; встречается не более чем в 40 % случаев.
По клинической картине выделяют следующие формы гемофилии:
• скрытая форма — протекает либо бессимптомно, либо ее проявления спровоцированы обширными повреждениями тканей больного;
• легкая форма — характеризуется редкими и умеренными по интенсивности кровотечениями без особых на то причин (степень тяжести травмы или объем оперативного вмешательства не соответствует объему кровотечения);
• тяжелая форма — сопровождается частыми, нередко рецидивирующими гемартрозами и массивными кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы, нередко возникающими самопроизвольно.

Прогноз заболевания

Без постоянного лечения летальность больных высокая, средняя продолжительность жизни составляла раньше около 19 лет. В настоящее время лечение позволяет довести среднюю продолжительность жизни таких пациентов до такой же, как у людей, не страдающих гемофилией.
Лечение гемофилии сводится к введению высокоочищенного концентрата фактора VIII или активного концентрата фактора IX, при необходимости — переливание крови. Любые травматичные манипуляции должны сопровождаться промыванием ран горячим стерильным физиологическим раствором, использованием гемостатиков, давящих повязок и др.

Гемофилия С

Гемофилия С вызвана дефицитом фактора XI — предшественника плазменного тромбопластина.

Болезнь характеризуется слабовыраженными кровотечениями, поэтому не всегда может быть распознана своевременно. У женщин часто проявляется только метроррагиями. Спонтанные кровотечения встречаются очень редко. У больных нередко встречается сочетание данного вида гемофилии с другими ее формами.

Лечение заключается во введении концентрата фактора XI# свежезамороженной плазмы, применение ингибиторов фибринолиза (тра-нексамовой, в-аминокапроновой кислот).

Помимо наследственных причин гемофилий, дефицит прокоагулянтов может быть обусловлен приобретенными патологическими состояниями. Наиболее распространенной причиной таких состояний служит дефицит витамина К.

Состояния, приводящие к дефициту витамина К:

• нарушения всасывания жиров;

• дефицит экзогенного витамина К (встречается у новорожденных при его низком содержании в грудном молоке; у взрослых возникает при частом употреблении алкоголя).

Данные заболевания характеризуются снижением активности II, VII, IX и X факторов свертывания крови.

Геморрагические диатезы, развивающиеся при поражениях сосудистой стенки

Все заболевания, относящиеся к данной группе, объединяют тер-мином «сосудистая пурпура». По причине возникновения они бывают врожденными и приобретенными. Нередко геморрагические диатезы служат отражением изменений трофики тканей и сосудистого тонуса, становясь симптомом какого-либо заболевания. Например, геморрагический диатез, развивающийся при дефиците в организме Витами’ на С, называется цингой.

Из наиболее часто встречающихся заболеваний этой группы, имеющих наибольшую клиническую значимость, необходимо назвать геморрагический васкулит (васкулярная пурпура, болезнь Шенлейна—Геноха).

Болезнь Шенлейна—Геноха

Болезнь Шенлейна—Геноха — васкулит, поражающий мелкие сосуды. Полагают, что развитие этой болезни связано с воздействием на организм возбудителей разных инфекционных заболеваний и некоnорых лекарственных препаратов (хинин, барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики и др.). Патогенез этого заболевания характеризуется тем, что этиологические факторы, длительно повреждая эндотелий сосудов, приводят к изменению антигенной структуры эндотелиальных клеток, в связи с чем к их антигенам образуются специфические антитела (как правило, IgA), образующие иммунные комплексы, которые оседают на сосудистых стенках, что приводит к повреждению последних. В результате повышается сосудистая проницаемость, что сопровождается развитием клинической картины геморрагического диатеза. Поэтому эту болезнь нередко называют аллергической пурпурой. Чаще всего манифестация данного заболевания встречается в возрасте 4-9 лет.

Выделяют следующие четыре клинические формы болезни Шенлейна—Геноха:

1. Простая пурпура (purpura simplex) обычно проявляется небольшими геморрагическими высыпаниями на коже, общей слабостью, субфебрильной температурой, проходящими через 10-14 дней.

2. Ревматоидная пурпура (purpura reumatica) по течению близка к простой пурпуре. Для нее характерен тот же набор симптомов в сочетании с поражением суставов (чаще всего коленных), обусловленным кровоизлияниями в их полость. За счет отека суставы увеличиваются в объеме, появляется болезненность. Эта форма болезни напоминает атаки при ревматоидном артрите.

3. Абдоминальная пурпура (purpura abdominalis) характеризуется появлением приступообразных болей в животе, напоминающих кишечные колики, кровянистого стула и рвоты с примесью крови. Все эти явления обусловлены кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и кишечника. Заболевание сопровождается фебрильной температурой. Могут появляться осложнения, связанные с поражением стенки ЖКТ (вплоть до некроза кишечника), с кровоизлияниями в почки, что может привести к развитию тяжелого диффузного гломерулонефрита и почечной недостаточности, а также поражением коронарных артерий (может развиться острая коронарная недостаточность). Абдоминальная форма аллергической пурпуры нередко завершается смертью больного.

4. Молниеносная пурпура (purpura fulminans) протекает крайне тяжело. Данная форма пурпуры характеризуется сочетанием всех симптомов, свойственных предыдущим формам, максимальная выраженность которых приводит к развитию очень яркой клинической картины. Часто эта форма пурпуры заканчивается летальным исходом.

Однако в 75 % случаев заболевание завершается выздоровлением. Учитывая генез аллергической пурпуры, для лечения используют методы неспецифической десенсибилизации. При ревматоидной и абдоминальной формах пурпуры выраженный лечебный эффект оказывают кортикостероиды. При поражениях почек хорошие результаты дают иммунодепрессанты в сочетании с обменными переливаниями шлазмьi Геморрагические лихорадки — острые лихорадочные заболевание вирусной этиологии, характеризующиеся появлением на фоне высокой температуры и интенсивной головной боли геморрагических высыпаний, обусловленных геморрагическим синдромом. Причиной развития геморрагических лихорадок служит повреждение вирусами эндотелия сосудов, провоцирующее развитие ДВС-синдрома. Эти лихорадки подробно изучаются в курсе инфекционных болезней.

Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием первичных и вторичных дефектов системы гемостаза

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда. Будучи самой частой причиной, возникновс ния кровоточивости, данное заболевание встречается приблизительно у 1 % всех живущих на планете людей. Болезнь развивается вследствие нехватки фактора Виллебранда. В результате нарушается адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам поврежденных кровеносных сосудов. Лабораторные проявления включают в себя снижение агрегации тромбоцитов, удлиненное время кровотечения, функциональный дефект VIII фактора. Клинически заболевание проявляется в виде петехиальных кровотечений в кожу, слизистые, длительной кровоточивости из мелких ран. Реже появляются гематомы и гемартрозы на фоне нормального количества тромбоцитов.

К другим заболеваниям, характеризующимся появлением геморрагических диатезов, связанных с возникновением дефектов системы гемостаза, относятся ДВС-синдром, коагулопатии при болезняхдаечени.

ДВС-синдром

ДВС-синдром характеризуется повышенным потреблением тромбоцитов и факторов свертывания крови, что в дальнейшем приводит к развитию и тромботических, и геморрагических нарушений.

При заболеваниях печени также развиваются коагулопатии. Это связано с тем, что печень является органом, синтезирующим факторы свертывания крови. Поэтому при ее повреждении возникают нарушения коагуляционного гемостаза вследствие тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Многочисленные переливания крови приводят к дефициту тромбоцитов и II, V и VIII факторов свертывания крови, т, е. к дклюционным коагулопатиям. Клинически они проявляются в виде постоянной кровоточивости из ран, полученных при хирургических вмешательствах.

При лабораторных исследованиях выявляются тромбоцитовения и увеличение времени кровотечения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *