Home / Без рубрики / Гемолитические анемии: причины, этиология, патогенез

Гемолитические анемии: причины, этиология, патогенез

Этиопатогенетическая классификация гемолитических анемий:

1. Врожденные:

■ обусловленные патологией гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемии);

■ обусловленные патологией эритроцитов (энзимопатии и эритроцитопатии).

2. Приобретенные:

■ гемолитическая болезнь новорожденных;

■ при переливании несовместимой крови;

■ токсические (при отравлении гемолитическими ядами, при некоторых инфекционных болезнях),

Гемоглобинозы — это генетически детерминированные нарушения синтеза одного из видов нормального гемоглобина, приводящие к развитию манифестирующей гемолитической анемии. Состояния, характеризующиеся только присутствием в крови больного патологических гемоглобинов, но без клинической симптоматики, называют гемоглобинопатиями, а наличие болезни — гемоглобинозами.

Генетика гемоглобинов

У взрослого человека в норме в крови определяются три типа гемоглобина: НbА1 (96-98 % общего количества гемоглобина), НbА2 (2-3 %) и HbF (1-2 %).

Молекула НbА1 включает в себя две α- и две β-цепи. НЬА2 имеет в своем составе две α- и две δ-цепи, a HbF — две α- и две y-цепи.

Синтез гемоглобина осуществляется под контролем структурных генов, ответственных за каждую цепь, и генов-регуляторов, осуществляющих переключение синтеза одной цепи на синтез другой. Поэтому причиной гемоглобинозов служит патология структурных генов либо генов-регуляторов.

Серповидноклеточная анемия

Данная форма патологии распространена в странах Африки, Индии, Средиземноморье, Средней Азии. Причиной развития служит замена в (3-цепях гемоглобина остатка глютаминовой кислоты остатком валина. Гемоглобин, образующийся в результате такой замены, получил название HbS. Такая форма гемоглобина менее растворима в воде, поэтому в условиях гипоксии происходит деформация эритроцитов (за счет кристаллизации аномального гемоглобина) и приобретение ими формы серпа.

Манифестация данного вида патологии отмечается в двух случаях. При содержании HbS в эритроцитах более 45 % у больного практически постоянно, даже в обычных условиях, проявляются все признаки болезни. При меньшем содержании HbS в эритроцитах развитие клинической и гематологической картины провоцируется снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (т. е. в условиях экзогенной гипоксии).

Серповидноклеточная анемия характеризуется:

• тяжелой гемолитической анемией;

• наличием хронических (трофических) язв на ногах;

• вазоокклюзионными (болевыми) кризами (выраженные боли в конечностях, спине, груди и животе), спровоцированными, как правило, инфекциями или дегидратацией;

• повторяющимися инфарктами легких и селезенки (что в итоге приводит к «аутоспленэктомии»);

• апластическими кризами, характеризующимися резким падением концентрации гемоглобина (обычно спровоцировано вирусными инфекциями);

• инфекционными осложнениями (на фоне аплазии селезенки). Кроме вазоокклюзионных, различают гемолитические, секвестра-

ционные и апластические кризы. У взрослых больных чаще развиваются вазокклюзионные кризы, вызванные закупоркой тромбом какого-либо кровеносного сосуда. Локализация боли соответствует месту нахождения тромба, образование которого спровоцировано появлением в этой зоне серповидных эритроцитов и их разрушением, что и инициирует тромбообразование. У детей чаще наблюдаются гемолитические и апластические кризы. Последние имеют такое название в связи с тем, что происходит угнетение эритропоэза. Заканчиваются подобные кризы спонтанно, через 10-14 дней, что сопровождается повышением количества ретикулоцитов и уровня гемоглобина.

Секвестрационные кризы возникают у детей в возрасте от 5 мес. до 2 лет в связи с быстрым, без видимых причин, депонированием большого количества эритроцитов в печени и селезенке. Данный криз проявляется резкой слабостью, снижением количества эритроцитов и гемоглобина, возможно развитие коллапса.

Клиническая картина серповидноклеточной анемии зависит от частоты эпизодов окклюзии сосудов и хронического гемолиза, что приводит к развитию хронической гипоксии и прогрессирующему поражению практически всех органов и систем.

При длительном течении серповидноклеточной анемии помимо описанных симптомов болезни присоединяются нарушения функции печени. Нарушения деятельности сердца обусловлены гипоксией, а нарушения коронарного кровообращения — локализацией микротромбов в венечных капиллярах, что проявляется ангинозными приступами.

Поражение нервной системы возникает также из-за вазоокклюзионных кризов, приводящих к различным неврологическим расстройствам. Могут возникнуть тромботический, геморрагический инсульты, транзиторная ишемия головного мозга.

Закупорка тромбами сосудов головок трубчатых костей приводит к возникновению асептического воспаления костной ткани, вызывающего впоследствии деформацию костей. Также для серповидноклеточной анемии характерен остеопороз (разрежение костной ткани), наиболее выраженный в костях черепа («череп щеткой», «рыбий рот»).

Профилактикой кристаллизации аномального гемоглобина в эритроцитах служат профессиональные ограничения (в профессиях, связанных с риском развития гипоксии), контроль за состоянием кровообращения у носителей HbS. Проводится лечение возникающих в процессе основного заболевания осложнений.

Талассемия

Данный вид патологии встречается в Средиземноморье, Африке, Индии, Южной Азии. Талассемия — это гемоглобиноз, характеризующийся дефицитом продукции или α-, или (β-глобиновых цепей гемоглобина, без качественных их нарушений. Талассемия развивается вследствие патологии генов-регуляторов, что приводит к нарушению нормального переключения синтеза глобиновых цепей уже на этапе эмбриогенеза.

В зависимости от того, синтез каких цепей (α- или (β-) снижен (вплоть до их полного отсутствия), выделяют две группы талассемий: α- талассемию и β-талассемию.

α-талассемия — самая частая форма талассемий в Южной Азии. При этой форме заболевания нарушен синтез a-цепей, которые присутствуют во всех нормальных гемоглобинах.

Причиной дефицита НbА служит частичная или полная деления а-глобиновых генов-регуляторов, в результате чего синтез этих цепей снижается.

По степени снижения синтеза α-цепей и тяжести клинической картины выделяют 4 основные формы α-талассемий:

• большая α-талассемия (thalassemia major), характеризующаяся полным отсутствием α-цепей в молекуле гемоглобина. Гомозиготная форма α-талассемии — несовместимое с жизнью заболевание, поэтому возникает либо гибель плода, либо смерть новорожденного в раннем перинатальном периоде;

• промежуточная α-талассемия (thalassemia intermedia) — заболевание средней тяжести;

• малая α-талассемия (thalassemia minor) характеризуется умеренным дефицитом α-глобиновых цепей;

• минимальная а-талассемия (thalassemia minima) — «немая», при которой не наблюдается анемии; дефицит а-глобиновых цепей незначительный.

В патогенезе клинических проявлений а-талассемии ведущим является развитие гипоксии, возникающей из-за высокого сродства компенсаторно синтезирующихся Hb Bart’s и HbH к кислороду, хуже отдающих последний тканям. Гемолиз эритроцитов в резко увеличенной селезенке, в свою очередь, усугубляет тяжесть анемии и, соответственно, гипоксии.

При β-талассемии нарушен синтез (1-цепей, входящих в HbA. Это наиболее распространенный вариант талассемии, встречающейся в Средиземноморье и США.

β-талассемии делят на две группы:

1. Большая β-талассемия (болезнь Кули).

Различают следующие ее формы: тяжелая (гомозиготная) — с резким угнетением синтеза (β-цепей, малая (гетерозиготная) — умеренное угнетение синтеза (β-цепей, латентная — небольшое угнетение синтеза β-цепей.

Клиническая картина:

• выраженная анемия (причинами которой служат уменьшение синтеза нормального гемоглобина, значительно укороченный жизненный цикл красных клеток крови из-за агрегации нерастворимых избытков α-цепей, неэффективный эритропоэз и относительный дефицит фолиевой кислоты);

• выраженная спленомегалия (повышенная нагрузка на селезенку);

• деформация черепа, лицевых и трубчатых костей;

• измененная морфология эритроцитов (микроцитоз, гипохромия, «мишеневидные» эритроциты, выраженные изменения в размере (анизоцитоз) и форме (пойкилоцитоз) красных клеток крови);

• измененная морфология эритроцитов (микроцитоз, гипохромия, «мишеневидные» эритроциты, выраженные изменения в размере (анизоцитоз) и форме (пойкилоцитоз) красных клеток крови);
• повышенный уровень гемоглобина F (α2γ2) в течение всей жизни больного;
• генерализованный гемосидероз (из-за хронического гемолиза, неэффективного эритропоэза и повторяющихся трансфузий).
2. Малая р-талассемия развивается у гетерозигот.
Клиническая картина:
• минимальная микроцитарная гипохромная анемия;
• увеличение уровня гемоглобина А2 (α2δ2); по данному признаку эту форму талассемии отличают от железодефицитной анемии и анемии на фоне хронических болезней.

Клиническая картина любой формы (β-талассемии зависит от выраженности гипоксии, возникающей из-за малого количества эритроцитов в периферической крови. Причиной снижения количества эритроцитов служат усиленный гемолиз и неэффективный эритропоэз.

Патогенетической терапии талассемий не существует. Симптоматическое лечение (антианемические препараты) малоэффективно. Гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы) дают кратковременный эффект, а возможность осложнений в виде пост-гемотрансфузионного сидероза (печени, селезенки, сердца) заставляет применять этот вид терапии только при очень глубокой анемии. Спленэктомия дает эффект при малых формах и малоэффективна при большой форме талассемии.

Защитная роль гемоглобинозов

Гемоглобинозы, будучи генетически детерминированными заболеваниями, выявляются у людей, проживающих в эндемических очагах, и у их потомков. Ареал встречаемости гемоглобинозов совпадает с так называемым малярийным поясом Земли. Это позволяет предположить, что данные аномалии играют защитную роль по отношению к малярии, т. к. носители HbS либо не болеют тропической малярией, либо переносят ее в относительно легкой форме. Аналогичные данные имеются и относительно больных талассемией.

Резистентность больных с гемоглобинозами к малярии обусловлена тем, что возбудители данного заболевания, размножающиеся в эритроцитах, нуждаются в большом количестве кислорода. Это вызывает ускоренный гемолиз эритроцитов, что является смертельным для самого малярийного плазмодия. Учитывая, что бессимптомное носительство HbS или же малая (β-талассемия не вызывают в организме серьезных нарушений, можно предположить, что менее тяжелая форма патологии выступает в роли защитного фактора по отношению к другому, более тяжелому заболеванию — малярии.

Гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Этот вид анемии также называют лекарственной, поскольку причиной разрушения красных клеток крови служит прием лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием. Она относится к энзимопатиям.

Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с Х-хромосомой, поэтому чаще оно более выражено у мужчин. У женщин яркая клиническая картина бывает только в случае гомозиготно-сти по данному гену.

Эта анемия, как и гемоглобинозы, наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или их потомков.

Роль Г-6-ФДГ для эритроцита заключается в ее участии в глутати-оновом цикле. Восстановленный глутатион (G-SH) — главный фактор, защищающий эритроцит от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления глутатиона служит НАДФ-Н2, а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФДГ.

Метаболизм глутатиона в эритроците

Недостаток Г-6-ФДГ ведет к снижению количества восстановленного глутатиона в эритроците и, по этой причине, к повышению уязвимости последнего к окисляющим воздействиям. Зрелые эритроциты, в отличие от их предшественников эритробластов, не синтезируют Г-6-ФДГ, поскольку в них нет митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФДГ эритроциты быстрее расходуют тот минимум этого фермента, который в них присутствует, и, как следствие, быстрее стареют (прогерия). При приеме лекарственных средств с высокой окислительной способностью прежде всего разрушаются старые или преждевременно «постаревшие» эритроциты. У больного появляется озноб, поднимается температура, развивается желтуха, гемогло-бинурия, выраженная анемия.

Лекарственные препараты, вызывающие гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФДГ, обладают выраженными окислительными свойствами. Среди них наиболее часто данная анемия провоцируется препаратами хинолинового ряда, сульфаниламидами, антипиретиками и анальгетиками, витамином К.

Фавизм — частный случай Г-6-ФДГ-дефицитной анемии, при котором причиной развития острого гемолиза эритроцитов служит употребление с пищей бобовых. Как эндемическое заболевание фавизм часто регистрируется в регионах культивирования бобовых Vicia java: в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за широкой встречаемости этой болезни в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название «багдадская весенняя лихорадка».

Наследственный сфероцитоз (Болезнь Минковского—Шоффара)

Наследственный сфероцитоз представляет собой наиболее часто встречающуюся эритроцитопатию, вызванную внутриклеточными причинами гемолиза эритроцитов. Причиной ее развития служат дефекты структурных белков цитоплазматической мембраны — анкерина и спектрина, что приводит к поступлению в клетки натрия, а затем и воды. Эритроциты приобретают сферическую форму. Такие клетки менее эластичны и не способны выдерживать значительные деформации, в результате чего они гибнут на 6-14-е сутки в селезенке, провоцируя увеличение последней.

Для картины периферической крови характерно снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, увеличение количества ретикулоцитов, нормоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, повышение содержания железа и билирубина.

Клиническая картина включает в себя боли в пояснице, животе, конечностях, лихорадку, гемоглобинурию, калькулезный холецистит. Выражены гипоксический синдром и гемолитическая желтуха.

Гемолитическая болезнь новорожденных

У 80-90 % новорожденных наблюдается так называемая физиологическая желтуха (icterus neonatorum simplex), связанная с физиологическим гемолизом эритроцитов плода во время родов и исчезающая без последствий в первые дни после рождения. Однако у некоторых новорожденных возникает гемолитическая болезнь (icterus neonatorum gravis), характеризующаяся тяжелым течением и нередко завершающаяся смертью ребенка.

Причиной данного заболевания служит взаимодействие материнских антител, проникших через плаценту, с эритроцитами плода. В 1940 г. Ландштейнер и Винер обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Ма-caccus rhesus, названный резус-фактором (RhO). Этот фактор является наследственным и присутствует в крови 85 % здоровых людей, а 15 % индивидуумов им не обладает.

У женщины с Rh(-) в период беременности Rh(+) плодом (унаследовавшим его от такого же отца) образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела проходят через плаценту в кровь плода, взаимодействуют с его эритроцитами (происходит агглютинация) и далее вызывают их гемолиз. Исходом этого процесса служит развитие у новорожденного гемолитической желтухи и анемии с эритро-бластозом, отражающим реакцию костного мозга на «штурмовой» распад эритроцитов.

С каждой следующей беременностью в организме женщины накапливаются антирезусные антитела. Для их существенного влияния на плод нужна достаточно их высокая концентрация, поэтому при первой беременности и родах у новорожденного гемолитическая болезнь обычно не возникает. А риск ее развития у детей от 2-3-й беременностей повышается.

Помимо резус-конфликта, возможно развитие гемолитической болезни новорожденных при несовместимости групп крови, когда у матери группа крови О, а у ребенка группа А или В. Другие несовместимые комбинации — мать с группой А, ребенок с группой В или АВ; мать с группой В, ребенок с группой А или АВ. В отличие от резус-конфликта несовместимость групп крови матери и ребенка приводит к менее тяжелому конфликту, поэтому протекает более мягко.

Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к следующим последствиям:

• мертворождение из-за внутриутробной гибели плода на 20-30-й неделях беременности;

• рождение ребенка с сердечной недостаточностью и универсальным отеком (водяночная форма);

• рождение ребенка с тяжелой желтухой и/или с тяжелой анемией.

Во всех случаях также наблюдается увеличение печени и селезенки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *