Home / Без рубрики / Этиология и патогенез основных заболеваний почек

Этиология и патогенез основных заболеваний почек

Все заболевания почек объединяют в понятие нефропатии. В зависимости от того, какой критерий положен в основу дифференцировки разных видов патологии почек (морфологический, этиологический, патогенетический, клинический и т.п.), выделяют нефропатии с преимущественным поражением тех или иных структур почек.

Нефротический синдром

В настоящее время термин «нефротический синдром» заменил ранее существовавший термин «нефроз». Наиболее ранние и ведущие морфологические изменения при нефрозах — развитие гломерулонефpuma с последующим развитием поражения канальцев.

Этиология

Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром вызван изначально поражением почек (в 70-80 % острым и хроническим гломерулонефритом). Вторичный нефротический синдром сопровождает многие заболевания, при которых почки вовлекаются в них вторично (амилоидоз, сахарный диабет, подострый инфекционный эндокардит, гестоз беременных, паразитарные инфекции, лекарственные повреждения почек и другие «разрушающие» патологические процессы).

Патогенез

Нефротический синдром связан с образованием в крови иммунных комплексов, откладывающихся на базальной мембране микрососудов клубочков, что приводит к развитию аллергической воспалительной реакции, обусловливающей повреждение мембраны клубочка и развитие протеинурии.

Иммунные комплексы образуются в результате взаимодействия антител с антигенами экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, лекарственные и другие антигены) или эндогенного (денатурированные нуклеопротеиды, ДНК, криоглобулины, различные клетки, белки опухолей) происхождения с вовлечением в этот процесс белков системы комплемента.

В некоторых ситуациях возникновение иммунных комплексов может быть связано с возникновением повреждения компонентов базальных мембран клубочковых капилляров, что инициирует образование к ним антител с последующим формированием иммунных комплексов.

Нефротический синдром проявляется массивной протеинурией (более 3 г/сут), гипоальбуминемией, гиперлипидемией, гипергидратацией тканей, гиперкоагуляцией крови и снижением иммунитета. В отличие от нефритического синдрома для нефротического синдрома нехарактерны гематурия и артериальная гипертензия.

Острый диффузный гломерулонефрит

Гломерулонефриты — заболевания почек инфекционно-аллергического генеза, имеющие наследственную предрасположенность, с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс канальцев, интерстициальной ткани и сосудов почек.

Этиология

Причиной острого диффузного гломерулонефрита чаще всего служит Р-гемолитический стрептококк 12-го типа группы А, который вызывает повреждение базальных мембран клубочков. Инфекционный генез гломерулонефрита подтверждается следующими фактами:

• возникновению нефрита предшествует какая-либо стрептококковая инфекция;

• обнаружение в организме очагов стрептококковой инфекции;

• выявление в крови антител на один или более стрептококковых экзоферментов;

• возможность экспериментального моделирования нефрита по Кэвелти: после инкубации смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань крысы или кролика, эту смесь вводят парентерально животным того же вида, получая в результате этого гломерулонефрит.

Патогенез

Через 2-3 нед. после перенесенной стрептококковой инфекции в организме больного образуются антитела к стрептококку, которые могут перекрестно взаимодействовать с антигенными структурами базальных мембран микрососудов клубочков почек, вызывая их повреждение. Это приводит к нарушению структуры белков и других компонентов мембран, что выражается в их трансформации в аутоантигены.

В дальнейшем возникает либо образование комплекса антиген-антитело, либо иммунного комплекса, включающего компоненты системы комплемента, осаждающихся на базальных мембранах и вызывающих нарушение почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови. Повреждение провоцирует активацию коагулянтной системы в клубочковых капиллярах и агрегацию в них тромбоцитов. Это приводит к образованию фибрина, в результате чего просвет клубочковых капилляров обтурируется. Более того, фибрин откладывается по ходу базальных мембран, в мезангии и иногда в полости капсулы клубочков.

Клинические проявления

Клиническая картина острого диффузного гломерулонефрита включает в себя следующие проявления: брадикардия, «мочевой синдром» (олигурия и протеинурия).

Хронический диффузный гломерулонефрит

Данное иммунно-воспалительное заболевание почек характеризуется первичным и преимущественным поражением почечных клубочков и вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани.

Этиология

Чаще всего хронический диффузный гломерулонеф-рит является следствием исхода острого на фоне обострения очаговой стрептококковой и другой инфекции, повторных охлаждений, неблагоприятных условий труда и быта, травм, злоупотребления алкоголем.

В данном случае очаги инфекции служат источниками сенсибилизации организма, которые поддерживают воспаление в почках. Если видимых причин не выявляют, то его расценивают как первично хронический диффузный гломерулонефрит.

Причины хронического диффузного гломерулонефрита весьма разнообразны. Это прежде всего различные инфекции (ВИЧ-инфекции, хронические вирусные гепатиты, бактериальные инфекции), неинфекционные воздействия (например, эндогенные антигены злокачественных опухолей или массивно поврежденных тканей при ожоговой болезни, болезни Крона, сахарном диабете) или экзогенные (например, лекарственные вещества, содержащие литий и золото, нестероидные противовоспалительные препараты, некоторые антибиотики, циклоспорин, ненаркотические и наркотические анальгетики, алкоголь и др.).

Патогенез

Патогенез хронического диффузного гломерулонефри-та связан с образованием антител к антигенам базальных мембран микрососудов клубочков почек. Далее возникают иммунные комплексы, которые осаждаются на базальных мембранах клубочков и сосудов ми-кроциркуляторного русла. Это приводит к развитию воспалительной реакции, сопровождающейся миграцией лейкоцитов в поврежденные ткани и развитием иммуноаллергических реакций, потенцирующих дальнейшее повреждение ткани. Прогрессирует пролиферация клеток мезангия. Воспалительный процесс приводит к склерозированию клубочка и развитию хронической почечной недостаточности.

Длительное время гломерулонефрит может протекать моносим-птомно, что затрудняет своевременную его диагностику.

Клинические проявления

Клиническая картина хронического диффузного гломерулонефрита складывается из следующих симптомов: отеки, артериальная гипертензия, может наблюдаться «мочевой синдром» (умеренная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия).

Гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Для хронического диффузного гломерулонефрита характерно волнообразное течение (в отличие от острого), т. е. периоды ремиссии сменяются обострениями.

Пиелонефриты

Данные заболевания почек обусловлены неспецифическим инфекционным воспалительным процессом в слизистой оболочке лоханок, чашечек и паренхимы почек. По длительности существования их подразделяют на острые и хронические. Нередко исходом пиелонефрита является развитие хронической почечной недостаточности.

Этиология

Возбудителями пиелонефрита чаще всего служат бактерии, главным образом кишечная палочка. Источниками инфекции могут быть различные воспалительные процессы.

Патогенез

Инфицирование почечных тканей возможно нисходящим (гематогенным или лимфогенным) или восходящим (урогенным, т. е. при воспалительных процессах в мочевом пузыре, уретре) путями. При инициации воспаления в почечной ткани гематогенным или лимфогенным путями микробы проникают через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань почек. При уро-генном пути инфекция из нижних отделов мочевыводящей системы распространяется вверх из уретры и мочевого пузыря по мочеточнику и достигает лоханок, чашечек, а затем вовлекает в воспалительный процесс интерстициальную ткань почек.

Главные предрасполагающие факторы проникновения инфекции из лоханок в почечную ткань — нарушение уродинамики и уростаз, возникающие при атонии или стриктуре мочеточников, конкрементах в мочевых путях, а также аденоме простаты. В механизмах развития хронического пиелонефрита определенную роль играют аутоаллергические процессы, что подтверждается обнаружением в крови больных высокой концентрации противо-почечных аутоантител.

Пиелонефрит начинается с воспаления слизистой оболочки чашечек, лоханок, а также интерстициальной ткани почек. В дальнейшем он затрагивает эпителий канальцев и клубочки.

Клинические проявления

Пиелонефриты сопровождаются следующими клиническими проявлениями: поллакиурия» странгурия (болезненное мочеиспускание), никтурия, протеинурия, лейкоцитурия (вплоть до пиурии), иногда гематурия, бактериурия. При тяжелом двустороннем поражении почек отмечается повышение содержания в крови мочевины и креатинина.

Почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь представляет собой патологическое состояние, выражающееся в образовании плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических компонентов мочи в ткани почек (нефролитиаз) либо в лоханках, чашечках и мочеточниках (уролитиаз).

Этиология

Причины нефро- и уролитиаза можно разделить на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным причинам относятся избыточное потребление солей (особенно кальциевых) с пищей и питьевой водой и гиповитаминозы (особенно гиповитаминоз А).

Эндогенные причины можно разделить на инфекционные и неинфекционные. Образованию камней способствуют следующие факторы:

• уменьшение концентрации в моче так называемых солюбилизаторов (веществ, поддерживающих соли мочи в растворенном в жидкости состоянии), ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата) и комплексообразователей (ионов Mg44, цитратов);

• увеличение в моче содержания веществ, инициирующих кристаллизацию солей в моче (мукопротеинов, коллагена, эластина и др.);

• сдвиги pH мочи (при pH, приближающемся к 5,0, образуются в основном соли мочевой кислоты (ураты), а при pH > 7,0 — фосфаты кальция, фосфорнокислый аммиак);

• повышение в моче содержания камнеобразующих солей (главным образом кальциевых);

• затруднение оттока мочи.

Патогенез

Существует две гипотезы, объясняющие образование камней: кристаллизационная и коллоидная теории. Согласно кристаллизационной теории, механизм образования камней изначально вызван кристаллизацией солей, а затем включением в состав камня органических компонентов {фибрина, коллагена, клеточного детрита). Коллоидная теория объясняет образование камней формированием органической матрицы, на которой в дальнейшем кристаллизуются соли.

Клинические проявления

Образование и прохождение камней по мочевыводящей системе может сопровождаться развитием почечной колики, гидронефроза с последующим развитием атрофии почки и нефросклероза, пиелита, пиелонефрита и почечных абсцессов.

Почечная недостаточность

По клиническому течению выделяют острую и хроническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность

Этиология. Причины, которые вызывают развитие острой почечной недостаточности (ОПН), могут быть связаны с уменьшением притока крови к почкам (прере-нальная ОПН), острым повреждением нефронов токсическими веществами, бактериями, нарушением проходимости почечных артерий (ренальная ОПН) и нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям (постренальная ОПН). Необходимо отметить, что преренальная и постренальная ОПН в процессе их прогрессии всегда переходят в ренальную форму ОПН.

Основные причины развития пререналъной ОПН — шок и коллапс различной этиологии, сердечная недостаточность, тромбоз почечной артерии, нарушения водно-электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Эти состояния вызывают нарушение кровоснабжения почек в виде ишемии почек.

Ренальная форма ОПН является следствием прямого действия на почки повреждающих их нефротоксических веществ.

Постренальная ОПН обусловлена затруднением оттока мочи по мочевым путям в результате остро возникшего препятствия, например при закупорке уретры инородным телом.

Патогенез и клинические проявления. ОПН развивается вследствие резкого снижения почечного кровотока, приводящего к уменьшению клубочковой фильтрации.

Начинающаяся ОПН сопровождается олигурией, а иногда и анурией за счет резкого снижения клубочковой фильтрации, что приводит к появлению азотемии (в крови повышается уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммиака и других веществ). На фоне повреждения нефронов развивается ацидоз, который провоцирует разрушение клеток и развитие электролитного дисбаланса (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Задержка в организме жидкости приводит к развитию гиперволемии, которая сопровождается артериальной гипертензией.

Подъему АД способствует также повышение концентрации аммиака, стимулирующего сосудодвигательный центр. На этой стадии возможно развитие острой сердечной недостаточности, отека легких. Помимо этого у больного появляется тошнота, рвота, адинамия как признаки острого отравления токсическими продуктами (уремия), которые не могут быть выведены из организма.

В дальнейшем развиваются гастроэнтеропатии, плеврит, перикардит. Гиперкалиемия провоцирует развитие аритмий. Электролитный дисбаланс приводит к развитию осмотической диареи, которая влечет за собой дегидратацию организма. В дальнейшем происходит восстановление диуреза. Постепенно нормализуется состояние мембран клубочкового аппарата нефрона, однако остается нарушенной концентрационная способность почек. Вследствие разрушения канальцев происходит утрата способности креабсорбции, что приводит к увеличению диуреза. Полное восстановиление функции почек происходит только через год.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это результат прогрессирующей гибели и уменьшения количества функционирующих нефронов. Считают, что клинические проявления ХПН начинаются при снижении числа функционирующих нефронов ~ до 30 % от нормального. Уменьшение их ; количества до 10-15 % от нормы сопровождается развитием уремии.

Этиология. Причины развития ХПН можно подразделить на преренальные (хроническая артериальная гипертензия, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий), ренальные (неизлеченные хронические заболевания почек) и постренальные (длительная обструкция мочевыводящих путей).

Патогенез и клинические проявления. При ХПН развивается склероз части нефронов, а оставшиеся, «рабочие» функционируют с повышенной нагрузкой, что приводит к развитию в них гиперфильтрации и гипертензии, заканчивающейся склеротическими изменениями в клубочках. Таким образом, формируется «порочный круг»: постепенное уменьшение количества действующих нефронов приводит к перегрузке функционально активных нефронов, что вызывает постоянно прогрессирующий фибропластический процесс, т. е. замещение клубочков соединительной тканью, атрофия канальцев и практически полное отсутствие регенерации.

Стадии ХПН

1. Латентная стадия. Характеризуется постепенным развитием склероза части нефронов. Часто протекает моносимптомно (наличие или артериальной гипертензии, или мочевого синдрома и т.д.) или бессимптомно.

2. Азотемическая стадия сопровождается склерозированием более половины всех нефронов. Появляется азотемия (снижается клиренс креатинина, повышается уровень остаточного азота), мочевой синдром, полиурия и никтурия (вследствие нарушения концентрационной способности перегруженных нефронов), гипоизостенурия, ги-покалиемия (обусловлена полиурией), гипонатриемия (обусловленная снижением реабсорбции натрия в канальцах). Каждый остающийся интактный нефрон компенсаторно выводит большее, чем в норме, количество осмотически активных веществ (в первую очередь мочевину и натрий). Вместе с этими веществами в первичной моче увеличивается содержание воды, что в совокупности с атрофическими изменениями в канальцах приводит к снижению канальцевой реабсорбции и прогрессирующему падению концентрационной способности почек. Развитие артериальной гипертензии происходит за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержки натрия в организме, гиперволемии, снижения выработки почками депрессорных веществ и стимуляции сосудодвигательного центра накапливающимся аммиаком. На этой стадии нередко появляется анемия, которая связана со снижением выработки почками эритропоэтина, угнетением костного мозга токсичными веществами, развитием дефицита железа.

3. На заключительной (уремической) стадии ХПН более 85 % нефронов замещаются соединительной тканью. Начинается отравление организма уратами. Появляется тошнота, рвота, головная боль, нарушение аппетита. Токсические вещества повреждают ткани, развивается дерматит, гастроэнтеропатия. На фоне нарушения всасывания ионов кальция в кишечнике развивается гипокальциемия, которая провоцирует вторичный гиперпаратиреоз и остеодистрофию. Угнетение костного мозга токсичными веществами, развитие дефицита железа из-за нарушений его всасывания кишечником провоцирует развитие анемии. Также возможно появление гемолитической анемии. Электролитный дисбаланс и гипергидратация организма приводят к осмотической диарее. На фоне олигурии развивается гиперкалиемия, гиперфосфат- и гипермагниемия.

Метаболический и выделительный ацидоз, электролитный дисбаланс приводят к развитию отека легких, головного мозга, развитию сердечной недостаточности и смерти больного.

Уремия. Почечная кома

Уремия (мочекровие) представляет собой синдром аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.

Этиология

Уремия является следствием острой или хронической почечной недостаточности. Как правило, она вызывает угнетение функции центральной и периферической нервной системы и приводит к потере сознания, гипо- или арефлексии, существенным нарушениям функций различных органов и систем, т. е. развитию почечной комы.

Патогенез

В основе развития уремии и ее заключительной фазы, почечной комы, лежит комплексное токсическое действие многих веществ, задерживающихся в организме, а также нарушение важнейших метаболических процессов в организме:

• интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиак, аммонийные соли);

• токсическое действие метаболитов ароматических аминокислот;

• токсическое действие веществ с молекулярной массой от 200 до 2000, которые принято называть «средними молекулами»;

• повреждение упомянутыми продуктами метаболизма мембран и ферментных систем клеток;

• нарушение кислотно-основного состояния (развитие сначала негазового выделительного, а затем и метаболического ацидоза);

• дисбаланс в клетках жидкости и ионов (повышение в крови содержания калия и магния и снижение кальция);

• нарушение электрофизиологических процессов в ткани мозга и сердца, что лежит в основе неврогенных расстройств. Клинические проявления. Из клинических симптомов уремии

следует отметить, помимо расстройств функции центральной и периферической нервной системы, поражения ЖКТ (гастрит, дуоденит, энтероколит), уремические пневмонию и плеврит, уремические миокардиты и перикардиты, нарушения сердечного ритма, постепенно нарастающую анемию, появление одышки и ацидотического «большого» («шумного») дыхания Куссмауля.

Для уремии характерно выделение азотистых продуктов через слизистые и серозные оболочки органов, что приводит в то же время к возникновению уремического гастрита, артрита, плеврита и перикардита.

К основным уремическим синдромам относятся также анемия, геморрагические проявления, Т- и В-лимфопения и склонность к развитию иммунодефицитных состояний.

Принципы патогенетической терапии заболеваний почек.

1. Устранение или ослабление воздействия этиологического фактора.

2. «Очищение» организма от токсических метаболитов (гемодиализ).

3. Трансплантация донорской почки.

4. Устранение или облегчение проявлений и последствий, вызванных тем или иным патологическим процессом в почках.

About Benedict21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *