Оглавление
- Ревматизм у беременных
- Пороки сердца у беременных
- Гипертоническая болезнь у беременных
- Гипонтезия у беременных
- Варикозное расширение вен у беременных
- Болезни крови у беременных
- Тромбоцитопеническая пурпура у беременных
- Туберкулез легких у беременных
- Аппендицит у беременных
- Кишечная непроходимость у беременных
- Холецистит у беременных
- Заболевание почек у беременных
Ревматизм у беременных
Ревматизм осложняет течение беременности. Об этом свидетельствуют жалобы больных на общую слабость, быструю утомляемость, боль в области сердца с иррадиацией в левую руку и лопатку. Наблюдаются повышение температуры тела, тахикардия до 90—100 в 1 мин, ухудшение компенсации кровообращения. Кардиальная терапия неэффективна. Первая атака ревматизма при беременности отмечается редко.
При активной фазе ревматизма значительно чаще встречаются такие осложнения, как преждевременные роды, отек и инфаркт легких, пневмония, тромбофлебит, а у родильниц после оперативного родоразрешения — плохое заживление ран, нагноение, перитонит и др. Вследствие гипоксии организма беременной женщины очень часто возникают внутриутробная гипоксия, гипотрофия и внутриутробная гибель плода. У новорожденных чаще, чем обычно, наблюдаются пороки развития.
Установить ревматизм у беременных женщин трудно, так как на фоне повышенного количества гормонов, оказывающих кортико-стероидное действие, обострение ревматизма может не развиваться или изменять свою клиническую картину. После родов ревматизм протекает также атипично, поэтому часто не обнаруживается.
Из лабораторных показателей информативны увеличение СОЭ до 45—50 мм в час, снижение количества гемоглобина, появление С-реактивного протеина, повышение титра стрептококковых антител и др. На ЭКГ наблюдается замедление предсердно-желудочковой проводимости, удлиняется электрическая систола и уменьшается амплитуда зубца Т.
Для профилактики обострения ревматизма во время беременности необходимо проводить санацию острых и хронических очагов инфекция, предупреждать появление простудных заболеваний, осуществлять превентивное антиревматическое лечение у больных и родильниц после перенесенных ангин и ОРВИ, при частых обострениях ревмокардита в прошлом, пороках сердца, ухудшении кровообращения во время беременности или после родов.
Профилактическое противоревматическое лечение (1—3 курса) состоит в назначении салициловой кислоты в 10—12 нед беременности по 2—2,5 г в сутки в сочетании с 1 г амидопирина. Назначают бициллин-3 1 раз в неделю по 600 000 ЕД в сутки в течение 3—5 нед. При обострении ревматизма дозы вводимых препаратов увеличивают. Из гормональных препаратов рекомендуется преднизолон (в первой половине беременности 15—20 мг, во второй — 30 мг в сутки, всего на курс лечения 300—400 мг). После улучшения общего состояния дозы гормональных препаратов постепенно уменьшают.
Пороки сердца у беременных
Пороки сердца наблюдаются у 1-5% беременных женщин. Среди этих заболеваний преобладают недостаточность предсердно-желудочкового клапана, сочетанное поражение — митральный порок и стеноз левого венозного отверстия. Реже встречаются аортальные пороки и пороки трехстворчатого клапана. В прогнозе беременности большое значение имеют характер порока, степень компенсации, функциональное состояние миокарда, возраст беременной женщины, сопутствующие заболевания.
Выделяют следующие периоды беременности, неблагоприятные при ревматизме: I — до 16 нед. отличающийся наибольшей частотой обострения ревмокардитов; II — 26—32 нед, сопровождающийся наибольшей на- грузкой на сердце, увеличением количества циркулирующей крови, систолического и минутного объемов сердца, уменьшением общего и периферического сопротивления, снижением содержания гемоглобина и гематокрита; III — от 33—36 нед до начала родов, характеризующийся увеличением массы, затруднением легочного кровообращения, изменением формы грудной клетки, снижением функции ее органов. Очень опасным является присоединение ПТБ.
Во время родов гемодинамические нагрузки возрастают и этот период является наиболее опасным и неблагоприятным. В ранний послеродовой период возможно возникновение коллапса, а в поздний — обострение ревмокардита. Наиболее критическими при ревматизме являются период беременности 24—32 нед и роды с послеродовым периодом в течение 1 нед.
Каждая беременная женщина с заболеванием сердечно-сосудистой системы должна быть тщательно обследована как акушером. так и кардиологом. Если функциональное состояние кровообращения неудовлетворительное, то показано прерывание беременности в срок до 12 нед после предварительной кардиальной терапии. После 12 нед необходимо проводить антиревматическую, кардиальную терапию, и если она не дает эффекта, то прерывание беременности показано в 20 нед. В этот срок беременности можно решать вопрос о хирургическом лечении порока сердца. Беременные женщины с неустойчивой компенсацией кровообращения должны находиться в стационаре до конца беременности.
Вопрос о допустимости беременности при заболеваниях сердца решается отрицательно в таких случаях: при активном ревматическом процессе, а также если от момента обострения ревматизма прошло менее года; при стенозе левого венозного отверстия и нарушении кровообращения ПА степени; при стенозе левого венозного отверстия с нарушением кровообращения 1 степени при значительном увеличении правого желудочка; при отеках легких в прошлом, а также при сопутствующих заболеваниях, которые могут отрицательно сказаться на течении беременности.
Кроме того, противопоказаниями для беременности являются; декомпенсированные аортальные пороки, стеноз устья аорты, недостаточность аортальных клапанов, пороки правого сердца. Окончательно вопрос о допустимости беременности при пороках сердца решается индивидуально акушером и терапевтом. Таких беременных женщин должны осматривать 1 раз в 1—2 нед терапевт и акушер.
Лечение должно быть индивидуальным, проводиться в специализированных отделениях экстрагенитальной патологии беременности.
Гипертоническая болезнь у беременных
Гипертоническая болезнь ухудшает течение беременности, отрицательно сказывается на состоянии плода, почти у 20—30% женщин отмечается преждевременное прерывание беременности, по- чти у 50% женщин — ПТБ. Гипертоническая болезнь повышает частоту преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотрофии и гипоксии плода, перинатальной смертности. Иногда присоединяется энцефалопатия (отмечаются нарушение зрения, головная боль, боль в подложечной области). В тяжелых случаях может наступить кровоизлияние в мозг.
Диагноз гипертонической болезни во время беременности устанавливают на основании повышения артериального давления в прошлом, гипертрофии левого желудочка, изменений со стороны глазного дна, нарушения функции почек.
В I стадии гипертонической болезни беременность не противопоказана, в стадии ПА она может быть сохранена, если в прошлом заболевание протекало благоприятно. В стадии ИВ и III гипертонической болезни беременность противопоказана.
Лечение в начальной стадии гипертонической болезни при беременности состоит в назначении экстракта валерианы, транквилизаторов, сосудорасширяющих, гипотензивных препаратов. Подбор этих препаратов осуществляется индивидуально. При присоединении ПТБ беременных женщин безотлагательно направляют в акушерский стационар.
Гипонтезия у беременных
Гипотензия встречается у 0,5—5% беременных женщин. В эту группу относят беременных с систолическим артериальным давлением 100 мм рт. ст. и меньше, диастолическим — 60 мм рт. ст. и меньше. Принято считать, что в основе возникновения гипотензии лежат нарушения звеньев, регулирующих тонус сосудов. При гипотензии у беременных женщин нередко бывают обмороки, иногда появляется расширение вен на нижних конечностях.
Лечение состоит в назначении режима сна и отдыха, рекомендуются настойки женьшеня, лимонника, жидкий экстракт элеутерококка и другие средства, повышающие сосудистый тонус.
Варикозное расширение вен у беременных
Чаще поражаются поверхностные вены нижних конечностей, затем варикозное расширение захватывает анастомозы с глубокими венами. Диагностика не представляет трудностей.
Лечение состоит в ношении эластических чулок, бинтовании нижних конечностей эластическим бинтом. В тяжелых случаях, когда варикозное расширение вен наблюдается в вульве и стенке влагалища, беременных женщин за 2 нед до родов необходимо госпитализировать.
Болезни крови у беременных
Наиболее часто наблюдается анемия (железодефицитная или гипохромная). Клинически заболевание проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением, характерными анализами крови (гемоглобин ниже 5,59 ммоль/л). Лечение гипохромной анемии состоит в назначении диеты, богатой витаминами, белками, железом. Назначают аскорбиновую кислоту с восстановленным железом (0,1 г на 1 г железа через 30 мин после еды), гемостимулин, феррум-лек. В тяжелых случаях беременных женщин направляют в стационар.
Для гиперхромной анемии характерны высокий цветовой показатель (I и выше), наличие мегалобластов и мегалоцитов в крови и пунктате костного мозга. В механизме развития гиперхромной анемии большую роль играет нарушение функции желез желудка. Лечение гиперхромной анемии состоит в назначении цианокобаламина по 200 мг внутримышечно ежедневно или через день 2—3 нед, фолиевой кислоты по 0,02 г 3 раза в день, препаратов железа, при тяжелом течении — переливание крови.
В случаях гемолитической и гипопластической анемий, а также при лейкозе беременность противопоказана.
Тромбоцитопеническая пурпура у беременных
Тромбоцитопеническая пурпура встречается редко. Основные симптомы заболевания — геморрагии на коже и слизистых оболочках, замедление свертываемости крови, при обострении заболевания из-за риска патологической кровопотери в родах беременность противопоказана. При нетяжелом течении тромбоцитопенической пурпуры назначают преднизолон, АКТГ, переливание свежеконсервированной крови и тромбоцитной массы, большие дозы аскорбиновой кислоты с рутином.
Туберкулез легких у беременных
Беременность может вызвать обострение туберкулезного процесса, особенно при гематогенном диссеминированном, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе. Течение беременности часто осложняется преждевременными родами, общей интоксикацией и кислородной недостаточностью. Нередко наблюдается ПТБ.
Лечение при очаговом, инфильтративном, гематогенном диссеминированном туберкулезе легких состоит в длительной комбинированной терапии (стрептомицин+фтивазид+ПАСК), которая определяется клинико-рентгенологической картиной заболеваний и изменяется в зависимости от результатов лечения. Пневмоторакс проводят по показаниям в любые сроки беременности. Прерывание беременности показано при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.
Аппендицит у беременных
Беременность может способствовать возникновению первичного и обострению хронического аппендицита.
При остром аппендиците ведущим является болевой синдром в правой подвздошной области. Во второй половине беременности боль смещается выше из-за изменения топографии в это время органов брюшной полости. Часто присоединяется рвота, повышается температура, наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. При хроническом аппендиците боль приобретает тупой характер.
Диагностика аппендицита при беременности имеет определенные трудности. В первой половине беременности аппендицит нужно дифференцировать от внематочной беременности, апоплексии яичника, острого аднексита, перекрута ножки опухоли яичника; во второй — от острого пиелонефрита, холецистита. Ранняя диагностика аппендицита имеет решающее значение для его успешного лечения.
Лечение при остром аппендиците или обострении хронического аппендицита состоит в хирургическом вмешательстве независимо от срока беременности.
Кишечная непроходимость у беременных
Кишечная непроходимость возникает при завороте кишок, ущемлении их петель, спайках и сращении после операций и воспалительных процессов. Имеется 3 критических периода беременности, наиболее опасных для возникновения кишечной непроходимости: 1) 3—4 мес беременности, когда матка выходит из малого таза; 2) срок в конце беременности, когда происходит опускание головки в малый таз; 3) период, когда уменьшается объем живота после родов.
При кишечной непроходимости ведущими симптомами являются боль в животе, прогрессивное ее нарастание, тошнота, рвота, задержка газов, кала, ухудшение общего состояния. На обзорном рентгенологическом снимке обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости, являющиеся патогномоничным симптомом кишечной непроходимости.
Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, перитонитом, перекрутом ножки опухоли яичника, разрывом матки при беременности, выкидышем и преждевременными родами.
Для лечения и дифференциальной диагностики применяют сифонные клизмы, промывание желудка. При отсутствии улучшения в течение 1,5—2 ч решают вопрос об операции.
Холецистит у беременных
Холецистит, желчнокаменная болезнь. Основными симптомами являются внезапная коликообразная боль в верхнем правом отделе живота, тошнота, рвота, тахикардия, повышение температуры, субиктеричность кожи и склер.
Для постановки диагноза большое значение имеют анамнез, данные пальпации живота. Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, правосторонней почечной коликой, острым панкреатитом.
Лечение проводят применением спазмолитических, седативных средств, антибиотиков, парентерального введения жидкости. Операция показана при повторяющихся коликах, обтурационной желтухе, флегмонозном холецистите, перфорации желчного пузыря. Неосложненное течение холецистита не требует прерывания беременности.
Заболевание почек у беременных
В практическом акушерстве наибольшее значение имеют пиелонефрит, нефрит, нефроз, мочекаменная болезнь, туберкулез почек.
Пиелонефрит— неспецифический воспалительный процесс с преимущественной локализацией воспаления в интерстициальной ткани почек. Это заболевание отмечается у 2% беременных женщин в последнее время частота пиелонефрита возросла. Развитию этой патологии у беременных женщин способствуют нейрогуморальные сдвиги, приводящие к дискинезии мочевых путей, сдавление мочеточников маткой, расширение лоханок и др.
При остром пиелонефрите начало заболевания внезапное, повышается температура, возникают озноб, боль в пояснице, дизурические явления, иногда рвота. Симптом Пастернацкого положительный, появляется пиурия, иногда гематурия, лейкоцитоз со сдвигом влево, при посеве мочи — высеваются микробные тела. Во время беременности часто присоединяется ПТБ, наступают преждевременные роды. Пиелонефрит при беременности повышает перинатальную смертность.
Диагноз пиелонефрита устанавливают на основании жалоб, характерных симптомов клиники. Проба Нечипоренко указывает на пиурию, проба Зимницкого — на изостенурию.
Лечение состоит в постельном режиме, обильном питье (при отсутствии отеков), назначении антибиотиков с учетом чувствительности и возбудителя инфекции, фурановых препаратов. При отсутствии эффекта в течение 48—72 ч назначают другой антибиотик. Лечение продолжают в течение 2-3 нед. При карбункуле почек необходима срочная операция.
Если процесс принимает хроническую форму и сопровождается длительной гипертензией, недостаточностью функции почек, а также при единственной почке, показано прерывание беременности.
Беременность при нефрите и особенно при нефрозе представляет собой большую нагрузку на организм женщины, так как очень часто развивается ПТБ, возникают преждевременные роды, гипотрофия плода, увеличивается возможность преждевременной отслойки плаценты. Если при этих заболеваниях отмечаются недостаточность функции почек, изменения на глазном дне, гипертензия, то беременность необходимо прервать независимо от состояния плода. Этот вопрос решают совместно нефролог и акушер. В исключительных случаях при сохранении беременности женщина должна быть под постоянным наблюдением нефролога и акушера.
Мочекаменная болезнь при беременности встречается редко (0,2—0,3%). У беременных женщин вследствие расширения мочеточников она может протекать без особенных симптомов, но чаще возникают почечная колика, гематурия, прерывание беременности.
Диагноз мочекаменной болезни устанавливают на основании данных клиники, УЗИ. Рентгенологическое исследование допустимо только при неясном диагнозе или необходимости оперативного вмешательства.
Лечение состоит в обильном питье, ограничении соли, назначении спазмолитических средств, при присоединившейся инфекции — антибиотиков и фурановых препаратов. При нарушении функции почек и наличии мочекаменной болезни беременность противопоказана. При туберкулезе почек беременность встречается крайне редко. В случае успешного лечения основного заболевания беременность допускается, роды завершаются благополучно. Однако при почечной недостаточности беременность необходимо прервать.