Беременность и неинфекционные заболевания

Ревматизм у беременных

Ревматизм ос­ложняет течение беременности. Об этом свидетельствуют жалобы больных на общую слабость, быструю утомляемость, боль в области сердца с иррадиацией в левую руку и лопатку. Наблюдаются повы­шение температуры тела, тахикардия до 90—100 в 1 мин, ухудше­ние компенсации кровообращения. Кардиальная терапия неэффек­тивна. Первая атака ревматизма при беременности отмечается редко.

При активной фазе ревматизма значительно чаще встречаются такие осложнения, как преждевременные роды, отек и инфаркт лег­ких, пневмония, тромбофлебит, а у родильниц после оперативного родоразрешения — плохое заживление ран, нагноение, перитонит и др. Вследствие гипоксии организма беременной женщины очень часто возникают внутриутробная гипоксия, гипотрофия и внутри­утробная гибель плода. У новорожденных чаще, чем обычно, на­блюдаются пороки развития.

Установить ревматизм у беременных женщин трудно, так как на фоне повышенного количества гормонов, оказывающих кортико-стероидное действие, обострение ревматизма может не развиваться или изменять свою клиническую картину. После родов ревматизм протекает также атипично, поэтому часто не обнаруживается.

Из лабораторных показателей информативны увеличение СОЭ до 45—50 мм в час, снижение количества гемоглобина, появление С-реактивного протеина, повышение титра стрептококковых антител и др. На ЭКГ наблюдается замедление предсердно-желудочковой про­водимости, удлиняется электрическая систола и уменьшается амп­литуда зубца Т.

Для профилактики обострения ревматизма во время беременно­сти необходимо проводить санацию острых и хронических очагов инфекция, предупреждать появление простудных заболеваний, осу­ществлять превентивное антиревматическое лечение у больных и родильниц после перенесенных ангин и ОРВИ, при частых обостре­ниях ревмокардита в прошлом, пороках сердца, ухудшении крово­обращения во время беременности или после родов.

Профилактическое противоревматическое лечение (1—3 кур­са) состоит в назначении салициловой кислоты в 10—12 нед бе­ременности по 2—2,5 г в сутки в сочетании с 1 г амидопирина. Назначают бициллин-3 1 раз в неделю по 600 000 ЕД в сутки в те­чение 3—5 нед. При обострении ревматизма дозы вводимых пре­паратов увеличивают. Из гормональных препаратов рекомендует­ся преднизолон (в первой половине беременности 15—20 мг, во вто­рой — 30 мг в сутки, всего на курс лечения 300—400 мг). После улучшения общего состояния дозы гормональных препаратов по­степенно уменьшают.

Пороки сердца у беременных

Пороки сердца наблюдаются у 1-5% беременных женщин. Среди этих заболеваний преобладают недостаточность предсердно-желудочкового клапана, сочетанное поражение — митральный по­рок и стеноз левого венозного отверстия. Реже встречаются аор­тальные пороки и пороки трехстворчатого клапана. В прогнозе беременности большое значение имеют характер порока, степень компенсации, функциональное состояние миокарда, возраст бере­менной женщины, сопутствующие заболевания.

Выделяют следу­ющие периоды беременности, неблагоприятные при ревматизме: I — до 16 нед. отличающийся наибольшей частотой обострения рев­мокардитов; II — 26—32 нед, сопровождающийся наибольшей на- грузкой на сердце, увеличением количества циркулирующей кро­ви, систолического и минутного объемов сердца, уменьшением общего и периферического сопротивления, снижением содержа­ния гемоглобина и гематокрита; III — от 33—36 нед до начала ро­дов, характеризующийся увеличением массы, затруднением ле­гочного кровообращения, изменением формы грудной клетки, снижением функции ее органов. Очень опасным является присое­динение ПТБ.

Во время родов гемодинамические нагрузки возрастают и этот период является наиболее опасным и неблагоприятным. В ранний послеродовой период возможно возникновение коллапса, а в по­здний — обострение ревмокардита. Наиболее критическими при ревматизме являются период беременности 24—32 нед и роды с пос­леродовым периодом в течение 1 нед.

Каждая беременная женщина с заболеванием сердечно-сосуди­стой системы должна быть тщательно обследована как акушером. так и кардиологом. Если функциональное состояние кровообраще­ния неудовлетворительное, то показано прерывание беременности в срок до 12 нед после предварительной кардиальной терапии. После 12 нед необходимо проводить антиревматическую, кардиальную те­рапию, и если она не дает эффекта, то прерывание беременности показано в 20 нед. В этот срок беременности можно решать воп­рос о хирургическом лечении порока сердца. Беременные женщи­ны с неустойчивой компенсацией кровообращения должны нахо­диться в стационаре до конца беременности.

Вопрос о допустимости беременности при заболеваниях сердца решается отрицательно в таких случаях: при активном ревматичес­ком процессе, а также если от момента обострения ревматизма про­шло менее года; при стенозе левого венозного отверстия и наруше­нии кровообращения ПА степени; при стенозе левого венозного от­верстия с нарушением кровообращения 1 степени при значительном увеличении правого желудочка; при отеках легких в прошлом, а также при сопутствующих заболеваниях, которые могут отрицательно ска­заться на течении беременности.

Кроме того, противопоказаниями для беременности являются; декомпенсированные аортальные пороки, стеноз устья аорты, не­достаточность аортальных клапанов, пороки правого сердца. Окон­чательно вопрос о допустимости беременности при пороках сердца решается индивидуально акушером и терапевтом. Таких беремен­ных женщин должны осматривать 1 раз в 1—2 нед терапевт и аку­шер.

Лечение должно быть индивидуальным, проводиться в специа­лизированных отделениях экстрагенитальной патологии беремен­ности.

Гипертоническая болезнь у беременных

Гипертоническая болезнь ухудшает течение беременнос­ти, отрицательно сказывается на состоянии плода, почти у 20—30% женщин отмечается преждевременное прерывание беременности, по- чти у 50% женщин — ПТБ. Гипертоническая болезнь повышает ча­стоту преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы, гипотрофии и гипоксии плода, перинатальной смертности. Иногда присоединяется энцефалопатия (отмечаются нарушение зре­ния, головная боль, боль в подложечной области). В тяжелых слу­чаях может наступить кровоизлияние в мозг.

Диагноз гипертонической болезни во время беременности уста­навливают на основании повышения артериального давления в про­шлом, гипертрофии левого желудочка, изменений со стороны глаз­ного дна, нарушения функции почек.

В I стадии гипертонической болезни беременность не противо­показана, в стадии ПА она может быть сохранена, если в прошлом заболевание протекало благоприятно. В стадии ИВ и III гиперто­нической болезни беременность противопоказана.

Лечение в начальной стадии гипертонической болезни при бе­ременности состоит в назначении экстракта валерианы, транкви­лизаторов, сосудорасширяющих, гипотензивных препаратов. Под­бор этих препаратов осуществляется индивидуально. При присое­динении ПТБ беременных женщин безотлагательно направляют в акушерский стационар.

Гипонтезия у беременных

Гипотензия встречается у 0,5—5% беременных женщин. В эту группу относят беременных с систолическим артериальным давле­нием 100 мм рт. ст. и меньше, диастолическим — 60 мм рт. ст. и меньше. Принято считать, что в основе возникновения гипотензии лежат нарушения звеньев, регулирующих тонус сосудов. При гипо­тензии у беременных женщин нередко бывают обмороки, иногда появляется расширение вен на нижних конечностях.

Лечение состоит в назначении режима сна и отдыха, рекомен­дуются настойки женьшеня, лимонника, жидкий экстракт элеуте­рококка и другие средства, повышающие сосудистый тонус.

 

Варикозное расширение вен у беременных

Чаще поражаются поверх­ностные вены нижних конечностей, затем варикозное расширение захватывает анастомозы с глубокими венами. Диагностика не пред­ставляет трудностей.

Лечение состоит в ношении эластических чулок, бинтовании нижних конечностей эластическим бинтом. В тяжелых случаях, когда варикозное расширение вен наблюдается в вульве и стенке влагалища, беременных женщин за 2 нед до родов необходимо гос­питализировать.

 

Болезни крови у беременных

Наиболее часто наблюдается анемия (железодефицитная или гипохромная). Клинически заболевание прояв­ляется слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением, ха­рактерными анализами крови (гемоглобин ниже 5,59 ммоль/л). Ле­чение гипохромной анемии состоит в назначении диеты, богатой витаминами, белками, железом. Назначают аскорбиновую кислоту с восстановленным железом (0,1 г на 1 г железа через 30 мин после еды), гемостимулин, феррум-лек. В тяжелых случаях беременных женщин направляют в стационар.

Для гиперхромной анемии характерны высокий цветовой пока­затель (I и выше), наличие мегалобластов и мегалоцитов в крови и пунктате костного мозга. В механизме развития гиперхромной ане­мии большую роль играет нарушение функции желез желудка. Ле­чение гиперхромной анемии состоит в назначении цианокобаламина по 200 мг внутримышечно ежедневно или через день 2—3 нед, фолиевой кислоты по 0,02 г 3 раза в день, препаратов железа, при тяжелом течении — переливание крови.

В случаях гемолитической и гипопластической анемий, а также при лейкозе беременность противопоказана.

Тромбоцитопеническая пурпура у беременных

Тромбоцитопеническая пурпура встречается редко. Ос­новные симптомы заболевания — геморрагии на коже и слизистых оболочках, замедление свертываемости крови, при обострении за­болевания из-за риска патологической кровопотери в родах беремен­ность противопоказана. При нетяжелом течении тромбоцитопенической пурпуры назначают преднизолон, АКТГ, переливание све­жеконсервированной крови и тромбоцитной массы, большие дозы аскорбиновой кислоты с рутином.

Туберкулез легких у беременных

Беременность может вызвать обостре­ние туберкулезного процесса, особенно при гематогенном диссеминированном, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберку­лезе. Течение беременности часто осложняется преждевременны­ми родами, общей интоксикацией и кислородной недостаточностью. Нередко наблюдается ПТБ.

Лечение при очаговом, инфильтративном, гематогенном диссеминированном туберкулезе легких состоит в длительной комбини­рованной терапии (стрептомицин+фтивазид+ПАСК), которая оп­ределяется клинико-рентгенологической картиной заболеваний и изменяется в зависимости от результатов лечения. Пневмоторакс проводят по показаниям в любые сроки беременности. Прерыва­ние беременности показано при фиброзно-кавернозном туберкуле­зе легких.

Аппендицит у беременных

Беременность может способствовать возникно­вению первичного и обострению хронического аппендицита.

При остром аппендиците ведущим является болевой синдром в правой подвздошной области. Во второй половине беременности боль смещается выше из-за изменения топографии в это время ор­ганов брюшной полости. Часто присоединяется рвота, повыша­ется температура, наблюдается умеренный нейтрофильный лей­коцитоз. При хроническом аппендиците боль приобретает тупой характер.

Диагностика аппендицита при беременности имеет определен­ные трудности. В первой половине беременности аппендицит нужно дифференцировать от внематочной беременности, апоплексии яич­ника, острого аднексита, перекрута ножки опухоли яичника; во второй — от острого пиелонефрита, холецистита. Ранняя диагностика аппендицита имеет решающее значение для его успешного лечения.

Лечение при остром аппендиците или обострении хронического аппендицита состоит в хирургическом вмешательстве независимо от срока беременности.

Кишечная непроходимость у беременных

Кишечная непроходимость возникает при завороте ки­шок, ущемлении их петель, спайках и сращении после операций и воспалительных процессов. Имеется 3 критических периода бере­менности, наиболее опасных для возникновения кишечной непро­ходимости: 1) 3—4 мес беременности, когда матка выходит из ма­лого таза; 2) срок в конце беременности, когда происходит опуска­ние головки в малый таз; 3) период, когда уменьшается объем живота после родов.

При кишечной непроходимости ведущими симптомами являют­ся боль в животе, прогрессивное ее нарастание, тошнота, рвота, задержка газов, кала, ухудшение общего состояния. На обзорном рентгенологическом снимке обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости, являющиеся патогномоничным симптомом кишечной непроходимости.

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппенди­цитом, перитонитом, перекрутом ножки опухоли яичника, разры­вом матки при беременности, выкидышем и преждевременными родами.

Для лечения и дифференциальной диагностики применяют си­фонные клизмы, промывание желудка. При отсутствии улучшения в течение 1,5—2 ч решают вопрос об операции.

Холецистит у беременных

Холецистит, желчнокаменная болезнь. Основными симптомами являются внезапная коликообразная боль в верхнем пра­вом отделе живота, тошнота, рвота, тахикардия, повышение тем­пературы, субиктеричность кожи и склер.

Для постановки диагноза большое значение имеют анамнез, дан­ные пальпации живота. Дифференциальная диагностика проводит­ся с острым аппендицитом, правосторонней почечной коликой, острым панкреатитом.

Лечение проводят применением спазмолитических, седативных средств, антибиотиков, парентерального введения жидкости. Опе­рация показана при повторяющихся коликах, обтурационной жел­тухе, флегмонозном холецистите, перфорации желчного пузыря. Неосложненное течение холецистита не требует прерывания бере­менности.

 

Заболевание почек у беременных

В практическом акушерстве наиболь­шее значение имеют пиелонефрит, нефрит, нефроз, мочекаменная болезнь, туберкулез почек.

Пиелонефрит— неспецифический воспалительный процесс с преимущественной локализацией воспаления в интерстициальной ткани почек. Это заболевание отмечается у 2% беременных женщин в последнее время частота пиелонефрита возросла. Развитию этой патологии у беременных женщин способствуют нейрогуморальные сдвиги, приводящие к дискинезии мочевых путей, сдавление моче­точников маткой, расширение лоханок и др.

При остром пиелонефрите начало заболевания внезапное, по­вышается температура, возникают озноб, боль в пояснице, дизурические явления, иногда рвота. Симптом Пастернацкого положитель­ный, появляется пиурия, иногда гематурия, лейкоцитоз со сдвигом влево, при посеве мочи — высеваются микробные тела. Во время беременности часто присоединяется ПТБ, наступают преждевремен­ные роды. Пиелонефрит при беременности повышает перинаталь­ную смертность.

Диагноз пиелонефрита устанавливают на основании жалоб, ха­рактерных симптомов клиники. Проба Нечипоренко указывает на пиурию, проба Зимницкого — на изостенурию.

Лечение состоит в постельном режиме, обильном питье (при от­сутствии отеков), назначении антибиотиков с учетом чувствитель­ности и возбудителя инфекции, фурановых препаратов. При отсут­ствии эффекта в течение 48—72 ч назначают другой антибиотик. Ле­чение продолжают в течение 2-3 нед. При карбункуле почек необходима срочная операция.

Если процесс принимает хроническую форму и сопровождается длительной гипертензией, недостаточностью функции почек, а также при единственной почке, показано прерывание беременности.

Беременность при нефрите и особенно при нефрозе представля­ет собой большую нагрузку на организм женщины, так как очень часто развивается ПТБ, возникают преждевременные роды, гипо­трофия плода, увеличивается возможность преждевременной отслой­ки плаценты. Если при этих заболеваниях отмечаются недостаточ­ность функции почек, изменения на глазном дне, гипертензия, то беременность необходимо прервать независимо от состояния пло­да. Этот вопрос решают совместно нефролог и акушер. В исклю­чительных случаях при сохранении беременности женщина должна быть под постоянным наблюдением нефролога и акушера.

Мочекаменная болезнь при беременности встречается редко (0,2—0,3%). У беременных женщин вследствие расширения мочеточ­ников она может протекать без особенных симптомов, но чаще воз­никают почечная колика, гематурия, прерывание беременности.

Диагноз мочекаменной болезни устанавливают на основании данных клиники, УЗИ. Рентгенологическое исследование допусти­мо только при неясном диагнозе или необходимости оперативного вмешательства.

Лечение состоит в обильном питье, ограничении соли, назначе­нии спазмолитических средств, при присоединившейся инфекции — антибиотиков и фурановых препаратов. При нарушении функции почек и наличии мочекаменной болезни беременность противопо­казана. При туберкулезе почек беременность встречается крайне редко. В случае успешного лечения основного заболевания беременность допускается, роды завершаются благополучно. Однако при почеч­ной недостаточности беременность необходимо прервать.